Exercícios físicos e Migrânea (Enxaqueca)

 

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Sabemos que uma abordagem multidimensional no manejo de doenças crônicas, tais como a migrânea, também inclui tratamentos não-farmacólogicos, como a prática de exercícios físicos. Entretanto, um estudo randomizado e controlado, comparando a prática de exercícios físicos ao tratamento medicamentoso, ainda não havia sido publicado. Este estudo abaixo, comparou pacientes com migrânea submetidos a exercícios físicos aeróbicos, por 40 minutos, 3 vezes por semana, com outro grupo submetido a terapia de relaxamento, e um terceiro grupo submetido ao tratamento com Topiramato (medicação muito utilizada no tratamento da migrânea). Houve uma melhora significativa das crises de dor no grupo que utilizou exercícios físicos, discretamente inferior ao grupo que utilizou topiramato. Assim, exercícios físicos regulares são uma opção cientificamente comprovada para o tratamento da migrânea, em pacientes que não desejam utilizar medicações, ou como terapêutica auxiliar naqueles que já utilizam um tratamento profilático. E os benefícios já seriam perceptíveis com  40 minutos de caminhada, 3 vezes por semana.

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Tratamento do Herpes Zoster

 

Estive na última semana dando uma aula sobre o Tratamento da infecção e das consequências do Herpes Zoster, no Congresso Paulista de Neurologia, que aconteceu no Hotel Jequitimar, no Guarujá, São Paulo. O assunto está em evidência no último mês, desde que a Sociedade Brasileira de Geriatria lançou uma campanha nacional de esclarecimento à população sobre o Herpes Zoster. Além disso, as últimas publicações do Clinical Update da IASP (International Association for the Study of Pain) também abordaram este tema.

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O Herpes Zoster (HZ) é uma infecção causada pela reativação do vírus Varicella-zoster em um Gânglio sensitivo do Sistema Nervoso, como Gânglio da raiz dorsal ou Gânglio sensitivo do trigêmio. Nos Estados Unidos a incidência anual é de 3-4 casos por 1000 pessoas, chegando a 11 casos por 1000 pessoas nas faixas etárias superiores a 50 anos de idade.

A Neuralgia pós-herpética (NPH) é a complicação crônica mais frequente da infecção pelo Herpes Zoster. É um tipo de dor neuropática causada como consequência do dano provocado ao nervo periférico durante a infecção. Outras complicações incluem meningoencefalite asséptica, paralisia facial periférica, perda auditiva, mielite transversa.

Os estudos de prevalência descrevem que até 50% dos pacientes com HZ referem alguma dor após 3 meses da infecção e 15% referem dor após 2 anos da infecção. Os principais fatores de risco para NPH são a idade avançada, gravidade das lesões e da dor na fase agudas, diabetes e imunossupressão.

Geralmente a infecção pelo zoster é detectada na pele, em forma de erupções vesiculares e crostosas, que acometem dermátomos específicos, embora possa haver o quadro de Zoster sine herpete, que é um zoster sem erupção cutânea. Assim, o diagnóstico é basicamente clínico, podendo ser usadas Imunofluorescência direta ou Polymerase-chain-reaction (PCR) nos casos duvidosos.

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A dor assume três características principais: dor espontânea em queimação, dor paroxística em choques, sensações desagradáveis como alodinia mecânica e hiperalgesia. A dor neuropática deve ser avaliada de acordo com os princípios gerais de avaliação de dor neuropática (características, localização, intensidade conforme escalas de dor, questionários de dor neuropática, tais como o DN4 e o LANSS, e também o Zoster Brief Pain Inventory). O exame clínico deve incluir a avaliação de áreas de hipoestesia ou disestesia desencadeadas por escovação e picada.

Com relação ao tratamento, dividimos em tratamento da infecção aguda e tratamento da dor crônica. Na infecção aguda, o tratamento com agentes anti-virais não diminui a incidência de neuralgia pós-herpética, mas está indicado nos casos de idade >50 anos, dor moderada a intensa, rash severo, envolvimento de face e complicações. Analgésicos como paracetamol, anti-inflamatórios, lidocaína tópica e oxicodona oral promovem analgesia em neuralgia herpética aguda. A Amitriptilina em baixas doses por 90 dias desde o início do herpes pode diminuir a incidência de neuralgia pós-herpética.

Na neuralgia pós herpética crônica, a terapia tópica com patches de 5% de lidocaína (sozinha ou associada a medicações orais) constitui opção de primeira linha para dor moderada. A capsaicina tópica a 0.075% é uma outra opção, com limitações pela irritação cutânea que causa. Para dor neuropática crônica intensa, utilizaremos medicações neuromoduladoras, tais como Pregabalina e Gabapentina e anti-depressivos tricíclicos, tais como Amitriptilina e Nortriptilina. Analgésicos como paracetamol e anti-inflamatórios têm pouca utilidade, e os opioides são opções de terceira linha, tais como Tramadol e Oxicodona. Bloqueios de nervos intercostais ou nervos periféricos também são opções de tratamento para os casos refratários.

Na ausência de vacinação, pessoas acima de 85 anos, possuem um risco de 50% de desenvolverem HZ. Assim, a vacinação é recomendada pelo Comitê Americano de Práticas de Imunização para pessoas acima de 60 anos de idade, com ou sem história de HZ. A vacina previne a NPH em 67% das pessoas com mais de 70 anos.

 

Bloqueios Anestésicos guiados por Ultrasson

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Os Bloqueios anestésicos são procedimentos utilizados com frequência para tratamento de dores crônicas, obtendo boa resposta, especialmente quando associados a medicações por via oral, reabilitação física e mudança de hábitos de vida. Os pacientes apresentam muitas dúvidas com relação aos bloqueios, especialmente com relação aos efeitos colaterais possíveis e complicações associadas. Estive recentemente realizando um curso de treinamento em Bloqueios anestésicos guiados por Ultrasson. Existem novas perpectivas, cada vez mais modernas e seguras, para realização de bloqueios em dor crônica, com o mínimo de invasão e máximo de segurança para os pacientes. Assim, esperamos melhorar sempre a abordagem e os resultados, para que possamos ter a resposta mais satisfatória possível. Boa parte dos pacientes, após os bloqueios, ficam surpresos com a simplicidade de alguns procedimentos. Eles vão esperando algo muito complexo e invasivo e se surpreendem com os resultados encontrados. Converse sempre com seu médico e esclareça todas as dúvidas. Essa é a melhor maneira de optar por um tratamento e obter o melhor resultado.

Dor Miofascial

 

Conforme definição estabelecida pela IASP (International Association for the Study of Pain), a Síndrome de Dor Crônica Músculo-esquelética divide-se em:

1. Síndrome de Dor Miofascial

2. Síndrome Fibromiálgica (ou Dor Miofascial difusa)

3. Síndrome de Dor e Disfunção têmporo-mandibular

A Síndrome de Dor Miofascial é uma das principais causas de dor crônica, acometendo músculos, tecido conectivo e fáscias. Caracteriza-se pela presença de bandas musculares tensas e dolorosas palpáveis, chamadas de PONTOS DE GATILHO. Estes pontos, quando estimulados pela palpação, desencadeiam dor referida à distância. Eles são causados por uma não adaptação muscular às sobrecargas funcionais do dia-a-dia, podendo produzir alterações motoras, sensoriais e autonômicas.

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A incidência da Síndrome de Dor Miofascial varia em torno de 54% das mulheres e 45% dos homens. A faixa etária mais comum está entre 27 e 50 anos, ou seja, é uma doença de pessoas jovens e , principalmente, mais prevalente em pessoas sedentárias.

A fisiopatologia da formação dos pontos de gatilho não foi completamente esclarecida. Acredita-se que existam:

1. Alterações centrais: Parece haver uma dismodulação de vias inibitórias de dor, serotoninérgicas e noradrenérgicas. Estas alterações podem estar relacionadas a disfunções do sistema límbico.

2. Alterações periféricas: aumento de rigidez local, dor referida com territórios específicos, hiperalgesia local, alodinia, hiperatividade simpática. Aumento do nível de substância P, cácio, ácido lático, CGRP e citocinas pró-inflamatórias nos pontos de gatilho.

A Eletroneuromiografia mostra atividade elétrica espontânea atribuída ao aumento dos potenciais de placa terminal e maior liberação de acetilcolina.

Alguns fatores desencadeantes estão envolvidos nesta síndrome:

* Tensão emocional, estresse, ansiedade.

* Posicionamento não fisiológico de trabalho e tensão muscular

* Distúrbios do sono

* Abuso de álcool e drogas

* Alimentação pobre em proteínas e carência de vitaminas (vitamina D?)

* Sedentarismo, flacidez muscular

Para o diagnóstico, três critérios são essenciais:

1. Presença de banda tensa muscular

2. Presença de hipersensibilidade dentro da banda tensa

3.Reprodução da dor com estimulação do nódulo

E alguns critérios são adicionais:

* Evocação da reação contrátil à palpação

* “Sinal do pulo”

* Paciente reconhece a dor ao exame

* Padrões de dor referida

* Fraqueza muscular

* Dor ao alongamento

A Termografia tem sido útil no diagnóstico, ao demonstrar os pontos de gatilho como pontos aquecidos, hiper-radiantes, sendo indicada em casos selecionados.

Tratamento:

* Manter hábitos saudáveis : corrigir hábitos de sono, cessar tabagismo, dieta, exercícios físicos aeróbicos pelo menos 3 vezes por semana.

* Terapia física: gelo, calor, bloqueio manual de pontos de gatilho

* Reeducação postural.

* Terapia cognitivo comportamental.

* Terapia com laser, TENS e Ultrassom terapêutico

* Massagem

* Medicações tais como Relaxantes musculares, Neuromoduladores e Antidepressivos tricíclicos ou duais podem ser recomendadas.

Bloqueios do pontos de gatilho poderá ser realizado pelo especialista em dor, com lidocaína ou através de agulhamento seco.

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Este tipo de Bloqueio desfaz a rigidez muscular, liberando cálcio, ácido lático e citocinas pró-inflamatóriasno local, com posterior recuperação das fibras musculares acometidas. Entretanto, para que os pontos de gatilho não voltem a se formar, é necessário que o paciente esteja engajado em uma mudança de seus hábitos, dieta, exercícios físicos aeróbicos, correção postural, entre outros.

Referências

Barros et al. Síndrome musculo-esqueletica de dor cronica. Rev dor, 2014. 10 (3) 15-22

International Association for the Study of Pain, 2011-2012

Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, 1998

Como a sua cefaleia pode ser influenciada por Disfunções da Articulação Têmporo-mandibular?

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Com frequência, avaliamos pacientes no consultório que apresentam dolorimento de musculatura mastigatória e articulação têmporo-mandibular. Algumas vezes, estes pacientes apresentam este tipo de dor associado a uma cefaleia de características migranosas (enxaqueca), o que caracteriza um tipo de dor mista. Outras vezes, a dor mastigatória é a própria queixa do paciente. Estes pacientes necessitam de avaliação especializada de um cirurgião dentista.

Disfunção têmporo-mandibular (DTM) refere-se a um grupo de alterações no sistema mastigatório caracterizadas pela presença de dor na articulação têmporo-mandibular (ATM) e/ou nos músculos mastigatórios, som articular, desvios ou restrições dos movimentos mandibulares. Este tipo de dor pode se tornar crônica causando grande prejuízo aos pacientes. Ela pode estar associada a outras cefaleias, como a migrânea (enxaqueca) ou ser a única dor do paciente.

Basicamente, existem mecanismos de disfunções anatômicas da própria articulação que levam a um quadro doloroso, como por exemplo subluxações do disco articular, ou disfunções mecânicas da função mastigatória, como o apertamento dentário. O apertamento dentário pode acontecer durante o sono, quando é chamado de bruxismo, ou durante o dia, recebendo o nome de hábito para-funcional.

Se esta disfunção não for diagnosticada e tratada adequadamente, o sucesso do tratamento da cefaleia do paciente ficará prejudicado.

Como tratar?

  • Programa de autocuidados: aconselhamento, educação (técnicas de reversão de hábito de apertamento)

  • Terapia térmica

  • Automassagem

  • Exercícios de alongamento

  • Placa oclusal

  • Medicações relaxantes musculares

  • Controle dos fatores estressores

  • Biofeedback

  • Bloqueios locais com anestésicos

  • Aplicação de laser

  • Aplicativo para IPhone: https://itunes.apple.com/br/app/desencoste/id579382764?mt=8

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Referências

Campi LB, Camparis CM, Jordani PC, Gonçalves DAG. Influência de abordagens biopsicossociais e autocuidados no controle das disfunções temporo-mandibulares crônicas. Rev. dor 2013. 14  (3)

Links úteis

Por dentro da Dor Orofacial : http://www.julianadentista.com/

 

Cefaleia e Tontura

 

Como neurologistas, recebemos com certa frequência em nossos consultórios, pacientes com queixas de cefaleia e tontura. Qual é a relação entre estes dois sintomas? Visto serem ambos sintomas relativamente frequentes na população em geral, seria uma coincidência os pacientes apresentarem os dois sintomas concomitantemente?

Estive no mês passado apresentando uma aula sobre “Cefaleia e Tontura” no Congresso Paulista de Medicina de Família e tive a oportunidade de revisar este tema tão interessante. Sabe-se que 30 a 50 % dos pacientes com migrânea (enxaqueca) relatam sintomas de tontura ou desequilíbrios.

Um artigo excelente publicado na revista Cephalalgia esclarece sobre esta associação. A combinação de vertigem, desequilíbrio e migrânea é chamada de Migrânea Vestibular. Este subgrupo da migrânea está presente em 1% da população em geral, porém, visto a alta frequencia que observamos destas queixas no consultório, acreditamos que estes números possam estar subnotificados.

Cefaléia e tontura- como trato e quando encaminho?

Na Migrânea Vestibular, os pacientes podem apresentar sintomas de tontura que duram minutos, horas e até dias, acompanhados ou não de cefaleia. Os pacientes também podem apresentar episódios de migrânea clássica, não acompanhados de tontura. Outro dado interessante é que estes pacientes apresentam índices mais altos de história familiar de migrânea e de vertigem, sugerindo um possível link genético entre as duas doenças. “Motion sickness” ou cinetose (aquele tipo de enjôo em viagens ou ao andar de barco) também é frequente nestes pacientes.

Em 2013 a International Headache Society (IHS) e a Barany-Society estabeleceram critérios para esta doença, os quais foram publicados como anexo na Classificação Internacional das Cefaleias, 3a. Edição:

A. Pelo menos 5 episódios preenchendo critérios de C a D

B. Passado de migrânea sem ou com aura

C. Sintomas vestibulares moderados a intensos durando 5 minutos até 72 horas

D. Pelo menos 50% dos episódios são associados a características de migrânea:

Unilateral

Pulsátil

Intensidade moderada ou grave

Agravada por atividade física

Com: foto e fonofobia ; aura

Como tratar esta condição? O tratamento vai se basear no controle da migrânea (medicações profiláticas) e no controle dos sintomas de crises. Como medicações profiláticas, parece haver uma tendência ao uso de bloqueadores de canais de cálcio (flunarizina) e beta-bloqueadores. Com relação ao controle das crises, os triptanos podem ser utilizados, havendo um estudo específico bem desenhado com o zomitriptano. Os sintomas de náuseas e tonturas podem ser tratados com dimenidrato, meclizina ou domperidona.

O mais importante é realizar o diagnóstico correto do paciente, para evitar que este faça uma peregrinação por vários especialistas para tratamento de sua tontura, quando a correta abordagem visa o melhor controle dos sintomas de cefaleia.

XXVI Congresso Brasileiro de Neurologia

Manejo customizado da dor aguda e das exacerbações da dor crônica

Novidades…

Estivemos esta semana no XXVI Congresso Brasileiro de Neurologia que aconteceu em Curitiba , no Paraná, ministrando uma aula sobre o “Manejo customizado da Dor Aguda e exacerbações da Dor Crônica”. O congresso esteve cheio de participantes médicos, residentes e alunos, participando de palestras muito interessantes, especialmente na área da Dor. Presença muito importante foi a do Prof Josep Valls Sole, neurologista brilhante, responsável por inúmeras pesquisas na neurofisiologia da dor. Ele é médico chefe da Unidade de Eletroneuromiografia do Hospital Clínic de Barcelona, na Espanha.

Anexo abaixo minha aula no Congresso para download.

Manejo customizado da dor aguda e das exacerbações da dor crônica

15th World Congress on Pain (IASP) – continuação

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Muito interessantes são as publicações atuais da IASP (International Association for the Study of Pain) com relação à Medicina Integrativa e o desenvolvimento de um modelo holístico de tratamento da dor, repetidas vezes abordados neste último congresso. Estes são os temas mais citados neste blog e fazem parte da minha rotina diária de orientação aos pacientes.

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Com relação à alimentação, sabe-se que os alimentos industrializados e ricos em açúcar promovem a liberação de insulina, resultando em um estado de hiperinsulinismo que é pró-inflamatório e promotor de um meio propício ao desenvolvimento de Dor Crônica. Assim, uma alimentação saudável, controlada em açúcares e carboidratos, com menos alimentos industrializados e mais frutas e vegetais, seria benéfica ao tratamento da dor. 

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Por outro lado, os exercícios físicos são importantíssimos aos pacientes que desejam se tratar de uma condição dolorosa crônica. Eles estimulam vias inibitórias de dor e a liberação de neurotransmissores analgésicos, como a endorfina, promovendo a melhora e não reincidência dos estados dolorosos. Embora para alguns pacientes, como os fibromiálgicos, os exercícios físicos pareçam causar mais dor no início da prática, a persistência em realizá-los resulta em excelentes resultados para os pacientes sofredores de dor crônica.

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O controle do estresse, através de medidas como terapia cognitivo-comportamental, meditação, yoga ou acupuntura, também é um aliado importante no tratamento da dor crônica.

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Alguns estudos recentes, baseados em Métodos de Condicionamento Pavloviano (aqueles dos ratinhos de laboratório), revelaram que os pacientes com dor crônica podem ser condicionados a uma resposta positiva. Pacientes foram estimulados com pulsos elétricos e posteriormente com estímulo sensorial gelado (que inibe a dor inicial). Neste momento, um estímulo sonoro era colocado junto com o estímulo frio. Com o passar do tempo, o estímulo frio foi retirado e apenas o estímulo sonoro ativado resultava em uma resposta de controle da dor. Estes estudos vêm nos mostrar que a mente humana pode realmente ter um papel importante de controle na dor crônica, sendo que, medidas de controle mental, como terapia cognitivo-comportamental e meditação, podem ser de grande ajuda no tratamento destes pacientes.

E o próximo Congresso Mundial será no Japão…

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