Tratamento do Herpes Zoster

 

Estive na última semana dando uma aula sobre o Tratamento da infecção e das consequências do Herpes Zoster, no Congresso Paulista de Neurologia, que aconteceu no Hotel Jequitimar, no Guarujá, São Paulo. O assunto está em evidência no último mês, desde que a Sociedade Brasileira de Geriatria lançou uma campanha nacional de esclarecimento à população sobre o Herpes Zoster. Além disso, as últimas publicações do Clinical Update da IASP (International Association for the Study of Pain) também abordaram este tema.

herpes zoster

O Herpes Zoster (HZ) é uma infecção causada pela reativação do vírus Varicella-zoster em um Gânglio sensitivo do Sistema Nervoso, como Gânglio da raiz dorsal ou Gânglio sensitivo do trigêmio. Nos Estados Unidos a incidência anual é de 3-4 casos por 1000 pessoas, chegando a 11 casos por 1000 pessoas nas faixas etárias superiores a 50 anos de idade.

A Neuralgia pós-herpética (NPH) é a complicação crônica mais frequente da infecção pelo Herpes Zoster. É um tipo de dor neuropática causada como consequência do dano provocado ao nervo periférico durante a infecção. Outras complicações incluem meningoencefalite asséptica, paralisia facial periférica, perda auditiva, mielite transversa.

Os estudos de prevalência descrevem que até 50% dos pacientes com HZ referem alguma dor após 3 meses da infecção e 15% referem dor após 2 anos da infecção. Os principais fatores de risco para NPH são a idade avançada, gravidade das lesões e da dor na fase agudas, diabetes e imunossupressão.

Geralmente a infecção pelo zoster é detectada na pele, em forma de erupções vesiculares e crostosas, que acometem dermátomos específicos, embora possa haver o quadro de Zoster sine herpete, que é um zoster sem erupção cutânea. Assim, o diagnóstico é basicamente clínico, podendo ser usadas Imunofluorescência direta ou Polymerase-chain-reaction (PCR) nos casos duvidosos.

herpes zoster

A dor assume três características principais: dor espontânea em queimação, dor paroxística em choques, sensações desagradáveis como alodinia mecânica e hiperalgesia. A dor neuropática deve ser avaliada de acordo com os princípios gerais de avaliação de dor neuropática (características, localização, intensidade conforme escalas de dor, questionários de dor neuropática, tais como o DN4 e o LANSS, e também o Zoster Brief Pain Inventory). O exame clínico deve incluir a avaliação de áreas de hipoestesia ou disestesia desencadeadas por escovação e picada.

Com relação ao tratamento, dividimos em tratamento da infecção aguda e tratamento da dor crônica. Na infecção aguda, o tratamento com agentes anti-virais não diminui a incidência de neuralgia pós-herpética, mas está indicado nos casos de idade >50 anos, dor moderada a intensa, rash severo, envolvimento de face e complicações. Analgésicos como paracetamol, anti-inflamatórios, lidocaína tópica e oxicodona oral promovem analgesia em neuralgia herpética aguda. A Amitriptilina em baixas doses por 90 dias desde o início do herpes pode diminuir a incidência de neuralgia pós-herpética.

Na neuralgia pós herpética crônica, a terapia tópica com patches de 5% de lidocaína (sozinha ou associada a medicações orais) constitui opção de primeira linha para dor moderada. A capsaicina tópica a 0.075% é uma outra opção, com limitações pela irritação cutânea que causa. Para dor neuropática crônica intensa, utilizaremos medicações neuromoduladoras, tais como Pregabalina e Gabapentina e anti-depressivos tricíclicos, tais como Amitriptilina e Nortriptilina. Analgésicos como paracetamol e anti-inflamatórios têm pouca utilidade, e os opioides são opções de terceira linha, tais como Tramadol e Oxicodona. Bloqueios de nervos intercostais ou nervos periféricos também são opções de tratamento para os casos refratários.

Na ausência de vacinação, pessoas acima de 85 anos, possuem um risco de 50% de desenvolverem HZ. Assim, a vacinação é recomendada pelo Comitê Americano de Práticas de Imunização para pessoas acima de 60 anos de idade, com ou sem história de HZ. A vacina previne a NPH em 67% das pessoas com mais de 70 anos.

 

Bloqueios Anestésicos guiados por Ultrasson

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Os Bloqueios anestésicos são procedimentos utilizados com frequência para tratamento de dores crônicas, obtendo boa resposta, especialmente quando associados a medicações por via oral, reabilitação física e mudança de hábitos de vida. Os pacientes apresentam muitas dúvidas com relação aos bloqueios, especialmente com relação aos efeitos colaterais possíveis e complicações associadas. Estive recentemente realizando um curso de treinamento em Bloqueios anestésicos guiados por Ultrasson. Existem novas perpectivas, cada vez mais modernas e seguras, para realização de bloqueios em dor crônica, com o mínimo de invasão e máximo de segurança para os pacientes. Assim, esperamos melhorar sempre a abordagem e os resultados, para que possamos ter a resposta mais satisfatória possível. Boa parte dos pacientes, após os bloqueios, ficam surpresos com a simplicidade de alguns procedimentos. Eles vão esperando algo muito complexo e invasivo e se surpreendem com os resultados encontrados. Converse sempre com seu médico e esclareça todas as dúvidas. Essa é a melhor maneira de optar por um tratamento e obter o melhor resultado.

Bloqueios de cicatriz cirúrgica pós-craniotomia

procedimentos em dor crônica

Como já descrevemos anteriormente, os bloqueios anestésicos são alternativas que podemos utilizar no tratamento da dor crônica, em associação com medicações por via oral, com bons resultados. São realizados a partir de injeções locais em determinados nervos, músculos ou articulações. Visam diminuir as doses utilizadas de analgésicos orais, melhorar a resposta do alívio da dor, diminuir a sensibilização periférica.

Uma das opções que temos realizado e descrevemos em artigo recente, é o bloqueio de cicatriz pós-craniotomia, o qual descrevemos em artigo recente. Observamos, com certa frequência, que alguns pacientes após procedimento de neurocirurgia ou trauma craniano local, desenvolviam uma dor de cabeça nova, relacionada à área de incisão cirúrgica e que permanecia por meses ou anos após o procedimento. Observamos também, que o bloqueio destas regiões (terminações nervosas no couro cabeludo) melhorava a dor imediatamente e com resposta a longo prazo. Acredita-se que alguns ramos terminais de nervos ficam encapsulados na cicatriz cirúrgica (neuromas), transformando-se em gatilhos de dor neuropática. Este bloqueio é uma opção de um procedimento simples, que melhora muito a qualidade de vida do paciente. Fica aí a informação…

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A medicação que veio do caramujo…

caramujo

Um novo anestésico para uso intratecal que ainda não chegou ao Brasil é uma esperança para os pacientes que sofrem de dor crônica, especialmente dores da região lombar, causadas por compressões vertebrais. Esta medicação, chamada Ziconotide, foi sintetizada a partir da toxina do Caramujo Conus Magno, e atua bloqueando canais de cálcio, assim como outras medicações moduladoras de dor por via oral (gabapentina, pregabalina).

Esta medicação já foi aprovada pelo FDA para uso no Estados Unidos em pacientes com dor refratária aos tratamentos convencionais. Em estudo duplo-cego randomizado (comparando-se com placebo), o Ziconotide melhorou a dor (em intensidade)  pelo menos 30% nos pacientes estudados. Embora pareça pouco, uma melhora de 30%, já é considerada o suficiente para que a medicação seja utilizada (visto a dificuldade de tratamento destes casos).

Artigo de revisão do assunto: Intrathecal ziconotide: a review of its use in patients with chronic pain refractory to other systemic or intrathecal analgesics. CNS Drugs. 2013; 27(11): 989-1002.

 

Bloqueios epidurais com corticoide e lidocaína

Sem Título

Pois é… nada como a ciência baseada em evidências para mudar conceitos que já estavam estabelecidos.

Lombalgia crônica é a principal causa de dor crônica no mundo. Logo, é muito frequente dispormos de bloqueios anestésicos em região epidural para tratamento destas dores. Após anos de bloqueios epidurais utilizando-se corticóides + lidocaína, finalmente um estudo randomizado muito bem desenhado, publicado no New England Journal of Medicine, comprovou que os resultados com e sem corticoides são semelhantes. Assim seja. A partir de agora lidocaína apenas nos bloqueios epidurais.