E no dia 24 de maio, logo após o Dia Nacional de combate à Cefaleia, foi ao ar a entrevista que dei para o Programa Fisioforma , sobre a Migrânea (Enxaqueca). Entre os assuntos abordados, herança genética, fatores desencadeantes, opções de tratamentos e, a importância de hábitos saudáveis, dieta e controle de peso no controle da migrânea. A entrevista completa está no link: https://youtu.be/IF5cBrbHeOI
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O dia 19 de maio foi o Dia Nacional de combate à Cefaleia. Esta foi uma iniciativa da Sociedade Brasileira de Cefaleia para divulgar o tema e orientar aos pacientes que procurem um neurologista para tratamento. Com o slogan “3 é demais”, foi divulgado que os pacientes que apresentem mais que 3 crises de dor no mês devem ser avalados por um neurologista.
Na nossa Liga da Dor, em Ribeirão Preto- SP, comemoramos o dia com os alunos.
Sabemos que uma abordagem multidimensional no manejo de doenças crônicas, tais como a migrânea, também inclui tratamentos não-farmacólogicos, como a prática de exercícios físicos. Entretanto, um estudo randomizado e controlado, comparando a prática de exercícios físicos ao tratamento medicamentoso, ainda não havia sido publicado. Este estudo abaixo, comparou pacientes com migrânea submetidos a exercícios físicos aeróbicos, por 40 minutos, 3 vezes por semana, com outro grupo submetido a terapia de relaxamento, e um terceiro grupo submetido ao tratamento com Topiramato (medicação muito utilizada no tratamento da migrânea). Houve uma melhora significativa das crises de dor no grupo que utilizou exercícios físicos, discretamente inferior ao grupo que utilizou topiramato. Assim, exercícios físicos regulares são uma opção cientificamente comprovada para o tratamento da migrânea, em pacientes que não desejam utilizar medicações, ou como terapêutica auxiliar naqueles que já utilizam um tratamento profilático. E os benefícios já seriam perceptíveis com 40 minutos de caminhada, 3 vezes por semana.
Como neurologistas, recebemos com certa frequência em nossos consultórios, pacientes com queixas de cefaleia e tontura. Qual é a relação entre estes dois sintomas? Visto serem ambos sintomas relativamente frequentes na população em geral, seria uma coincidência os pacientes apresentarem os dois sintomas concomitantemente?
Estive no mês passado apresentando uma aula sobre “Cefaleia e Tontura” no Congresso Paulista de Medicina de Família e tive a oportunidade de revisar este tema tão interessante. Sabe-se que 30 a 50 % dos pacientes com migrânea (enxaqueca) relatam sintomas de tontura ou desequilíbrios.
Um artigo excelente publicado na revista Cephalalgia esclarece sobre esta associação. A combinação de vertigem, desequilíbrio e migrânea é chamada de Migrânea Vestibular. Este subgrupo da migrânea está presente em 1% da população em geral, porém, visto a alta frequencia que observamos destas queixas no consultório, acreditamos que estes números possam estar subnotificados.
Na Migrânea Vestibular, os pacientes podem apresentar sintomas de tontura que duram minutos, horas e até dias, acompanhados ou não de cefaleia. Os pacientes também podem apresentar episódios de migrânea clássica, não acompanhados de tontura. Outro dado interessante é que estes pacientes apresentam índices mais altos de história familiar de migrânea e de vertigem, sugerindo um possível link genético entre as duas doenças. “Motion sickness” ou cinetose (aquele tipo de enjôo em viagens ou ao andar de barco) também é frequente nestes pacientes.
Em 2013 a International Headache Society (IHS) e a Barany-Society estabeleceram critérios para esta doença, os quais foram publicados como anexo na Classificação Internacional das Cefaleias, 3a. Edição:
A. Pelo menos 5 episódios preenchendo critérios de C a D
B. Passado de migrânea sem ou com aura
C. Sintomas vestibulares moderados a intensos durando 5 minutos até 72 horas
D. Pelo menos 50% dos episódios são associados a características de migrânea:
Unilateral
Pulsátil
Intensidade moderada ou grave
Agravada por atividade física
Com: foto e fonofobia ; aura
Como tratar esta condição? O tratamento vai se basear no controle da migrânea (medicações profiláticas) e no controle dos sintomas de crises. Como medicações profiláticas, parece haver uma tendência ao uso de bloqueadores de canais de cálcio (flunarizina) e beta-bloqueadores. Com relação ao controle das crises, os triptanos podem ser utilizados, havendo um estudo específico bem desenhado com o zomitriptano. Os sintomas de náuseas e tonturas podem ser tratados com dimenidrato, meclizina ou domperidona.
O mais importante é realizar o diagnóstico correto do paciente, para evitar que este faça uma peregrinação por vários especialistas para tratamento de sua tontura, quando a correta abordagem visa o melhor controle dos sintomas de cefaleia.
Quando investigar uma Cefaleia? Dor de cabeça ou Cefaleia é um sintoma que aparece pelo menos uma vez na vida em mais de 90% das pessoas saudáveis. Visto a frequência deste sintoma, relacionado a doenças tão simples como um resfriado, ou tão graves quanto um aneurisma cerebral roto, é uma dúvida comum dos pacientes e alunos de medicina saber quando investigá-lo. Tentando esclarecer este assunto, segue abaixo Aula ministrada no 1o. Curso de Cefaleias da Liga de Neurologia da Faculdade de Medicina Barão de Mauá- em Ribeirão Preto/SP- organizado pelo Dr Marcelo Ciciarelli, com o apoio da Sociedade Brasileira de Cefaleia, em Junho/2014.
Quando investigar uma cefaleia
Segue abaixo uma entrevista que realizei com a paciente Gislaine Carina Rogério de Oliveira, que após um longo caminho de recuperação, conseguiu ficar livre de sua migrânea crônica (enxaqueca). A mudança de hábitos de vida, alimentação e prática de exercícios físicos, associada a um tratamento direcionado, foi fundamental para a melhora. Solicitei gentilmente que ela desse este depoimento, para exemplificar para todos os pacientes que, em primeiro lugar, é possível melhorar sua dor crônica, porém, sua participação ativa no tratamento é fundamental.
1) Há quanto tempo você tem enxaqueca?
Tenho enxaqueca desde os 10 anos e convivi com ela nos últimos 24 anos.
2) Quais os tratamentos que já realizou?
Realizei diversos exames e tratamentos utilizando todo tipo de medicamento, realizei também bloqueios e como ultimo recurso o Botox (Toxina Botulínica).
3) Quais foram os melhores resultados?
Os medicamentos tinham uma pequena melhora mas a dor sempre voltava, com os bloqueios passei até 15 dias sem dor, já com Botox obtive um dos melhores resultados passando a ter dor poucas vezes por mês durante uns 5 meses.
4) Como as alterações de hábitos de vida (dieta, exercício físico) influenciaram sua melhora?
A mudança de hábitos alimentares e inclusão de atividade física diária foi a melhor escolha que eu podia ter feito, obtive uma melhora significativa na dor em poucas semanas, mudei radicalmente meus hábitos e decidi praticar atividade física diariamente, frequentando academia, fazendo caminhadas, andando de bicicleta e fazendo musculação. Comecei uma dieta balanceada eliminando todos os itens que me causam dor como por exemplo frituras, chocolates, refrigerantes etc… Passei a me alimentar de 3 em 3 horas e evitar jejum prolongado, tomar muita água e fazer pelo menos 2 horas de atividades diária. Com isso consegui ter qualidade no sono sem necessitar de medicamento diário para dormir, ter muita disposição. Hoje em dia o único medicamento que uso é o Lyrica e raramente tenho um episódio de dor.
Eu não acreditava que pudesse mais viver sem dor, as pessoas precisam se conscientizar que tudo está relacionado com o que comemos e com o modo em que vivemos, enquanto fui sedentária e consumia alimentos de qualquer natureza sem me preocupar com qualidade, quantidade e horários fiquei com muita dor e cada vez mais indisposta e com sono ruim.
5) Como está agora?
Posso dizer que estou ótima, após 6 meses de mudança de hábitos e atividade física constante, minha vida mudou. Tenho consciência que a mudança deve ser permanente, não adianta fazer um tempo e depois parar. Mas quem vai querer voltar a ter dor? Se posso viver sem dor e ter uma vida 100% saudável, vou mesmo me cuidar.
6) Então, é possível melhorar?
Posso afirmar que é possível melhorar, sou a prova disso, basta ter força de vontade, decidir mudar os hábitos alimentares e praticar atividade física, minha vida esta muito melhor tanto corpo como mente.
Continuo insistindo no tema “alimentação e dor”…
Percebo com frequência, no consultório, que alguns pacientes que mudaram hábitos de vida e hábitos alimentares, apresentaram melhora importante de suas crises de migrânea (enxaqueca). É claro que a alimentação não é a causa da enxaqueca. Esta, é uma doença de origem genética, com forte influência ambiental e hormonal, especialmente na mulher adulta. Entretanto, associado a uma avaliação médica adequada e ao tratamento medicamentoso, é essencial investir em medidas de mudanças de hábitos. Entre estas medidas, as que parecem exercer maior impacto no tratamento, seriam exercícios físicos regulares e medidas de dieta.
Para exemplificar alguns alimentos que merecem atenção e devem ser evitados:
Cafeína: substância presente no chocolate, no café e em bebidas como chá preto e refrigerantes pode provocar enxaqueca se consumida em excesso. Geralmente, indica-se que o consumo não exceda o equivalente a três pequenas xícaras de café ao dia.
Glutamato monossódico: é um tempero que realça o sabor, comum em produtos industrializados.
Nitritos e nitratos: estão presentes em alimentos como salame, presunto, mortadela e salsicha. Possuem ação vasodilatadora, que pode desencadear a dor.
Aminas: estão presentes em bebidas alcoólicas, como cerveja e vinho (em especial o tinto), queijos maturados, embutidos, molho de soja e carnes defumadas.
Lactose: para algumas pessoas que têm intolerância à essa substância, presente no leite e seus derivados, a enxaqueca pode ser agravada. Não devemos evitar leite e derivados para todas as pessoas com enxaqueca, visto ser um alimento altamente nutritivo.
Frutas cítricas: limão, laranja e abacaxi podem desencadear crises em quem sofre de enxaqueca. O mecanismo parece ter relação com metabolismo do cobre.
Jejum prolongado: ficar por mais de 3 horas sem se alimentar também pode desencadear dores de cabeça. A hipoglicemia (baixa do açúcar no sangue) seria a deflagadora da dor nestes casos.
Como já descrevemos anteriormente, os bloqueios anestésicos são alternativas que podemos utilizar no tratamento da dor crônica, em associação com medicações por via oral, com bons resultados. São realizados a partir de injeções locais em determinados nervos, músculos ou articulações. Visam diminuir as doses utilizadas de analgésicos orais, melhorar a resposta do alívio da dor, diminuir a sensibilização periférica.
Uma das opções que temos realizado e descrevemos em artigo recente, é o bloqueio de cicatriz pós-craniotomia, o qual descrevemos em artigo recente. Observamos, com certa frequência, que alguns pacientes após procedimento de neurocirurgia ou trauma craniano local, desenvolviam uma dor de cabeça nova, relacionada à área de incisão cirúrgica e que permanecia por meses ou anos após o procedimento. Observamos também, que o bloqueio destas regiões (terminações nervosas no couro cabeludo) melhorava a dor imediatamente e com resposta a longo prazo. Acredita-se que alguns ramos terminais de nervos ficam encapsulados na cicatriz cirúrgica (neuromas), transformando-se em gatilhos de dor neuropática. Este bloqueio é uma opção de um procedimento simples, que melhora muito a qualidade de vida do paciente. Fica aí a informação…
Os exames complementares devem ser indicados quando existe algum sinal de alarme na anamnese e exame físico que indique a presença de causas secundárias para a dor de cabeça. Podem ser necessários exames laboratoriais tais como hemograma (triagem infecciosa), VHS (na suspeita de arterite temporal), sorologias (HIV, sífilis…). radiografia da coluna cervical , no caso de cefaléia cervicogênica.
A tomografia computadorizada e ressonância magnética de encéfalo são os principais exames de imagem na investigação de cefaleias secundárias. Por outro lado, o eletroencefalograma não tem indicação clínica na investigação de uma cefaleia (esta é uma dúvida frequente dos pacientes). Na suspeita de neuroinfecção (meningites) o exame do líquor é essencial. A pesquisa de bactérias, fungos, tuberculose e sífilis podem ser realizados por este exame.
1. “Quando começou a dor? É a primeira vez que tem esta dor?”
De um modo geral uma dor crônica ou recorrente gera menos preocupação que uma dor de início recente. A primeira cefaleia da vida deve ser investigada. É importante avaliar a idade do paciente, pois uma dor crônica iniciada em paciente com mais de 50 anos deve ser sempre investigada.
2. “Como foi a instalação da dor: gradual ou súbita?”
Cefaleia de início súbito ou explosivo pode indicar ruptura de um aneurisma intracraniano. Uma dor aguda acompanhada de febre pode ser indicativa de meningite.
3. “Onde é sua dor de cabeça? Qual é sua característica?”
Cefaleias latejantes e unilaterais estão geralmente relacionadas à migrânea ou enxaqueca. Este tipo de dor tem origem genética, influenciada por fatores hormonais, acometendo maior número de mulheres em relação aos homens. Pode estar relacionada à intolerância à luz, barulhos e presença de náuseas, durando até 72 horas. Já as cefaleias tensionais manifestam-se como dor em peso, aperto ou “faixa na cabeça”, bilaterais.
As cefaleias secundárias podem assumir características de cefaleias primárias mas tendem a se apresentar como dor constante, em aperto. Dor cervical pode estar relacionada com cefaleia cervicogênica. Sinais autonômicos como lacrimejamento, hiperemia conjuntival e rinorreia não são específicos mas estão presentes nas cefaleias trigêmino-autonômicas, como a cefaleia em salvas.
4. “Com que frequência ocorre sua dor? Quanto tempo dura a dor sem uso de analgésicos? Por quantos dias no mês é necessário o uso de analgésicos? Qual analgésico utilizado?”
Estas perguntas ajudam a determinar a periodicidade da cefaleia e sua cronificação, além do padrão de abuso de analgésicos.
5. “O que desencadeia sua dor? O que piora sua dor? O que pode melhorar sua dor?”
Cefaleias desencadeadas por esforço físico, atividade sexual, pioradas com postura, manobra de Valsalva e decúbito podem ser indício de doença secundária. Na migrânea fatores alimentares como queijos, café, chocolate, defumados, frutas cítricas ou cheiros fortes, privação de sono, privação alimentar e ansiedade podem desencadear a dor. Por outro lado, pacientes com migrânea procuram lugares calmos e silenciosos para repousar, enquanto pacientes com cefaleia em salvas permanecem agitados durante a crise.
6.“Existem sinais e sintomas associados?”
Alguns destes sinais e sintomas podem ser indicativos de cefaleias secundárias, como febre e rinorreia nas sinusites ou meningites bacterianas ou sinais focais nas cefaleias causadas por lesões expansivas intracranianas. Algumas alterações visuais tais como escotomas cintilantes ou escuros, vertigem e parestesias podem caracterizar aura migranosa.
7. “Há história familiar de Cefaleia?”
A migrânea é a cefaleia com história familiar mais freqüente.
8. “Quais são as condições e fatores associados?”
Presença de gravidez, imunossupressão/ SIDA, neoplasias, uso de drogas e substâncias (cafeína e nicotina), obesidade, uso de contraceptivos orais, apneia obstrutiva do sono, exposição ocupacional, sinusite prévia podem ajudar a elucidar a causa da dor.