Tratamento do Herpes Zoster

 

Estive na última semana dando uma aula sobre o Tratamento da infecção e das consequências do Herpes Zoster, no Congresso Paulista de Neurologia, que aconteceu no Hotel Jequitimar, no Guarujá, São Paulo. O assunto está em evidência no último mês, desde que a Sociedade Brasileira de Geriatria lançou uma campanha nacional de esclarecimento à população sobre o Herpes Zoster. Além disso, as últimas publicações do Clinical Update da IASP (International Association for the Study of Pain) também abordaram este tema.

herpes zoster

O Herpes Zoster (HZ) é uma infecção causada pela reativação do vírus Varicella-zoster em um Gânglio sensitivo do Sistema Nervoso, como Gânglio da raiz dorsal ou Gânglio sensitivo do trigêmio. Nos Estados Unidos a incidência anual é de 3-4 casos por 1000 pessoas, chegando a 11 casos por 1000 pessoas nas faixas etárias superiores a 50 anos de idade.

A Neuralgia pós-herpética (NPH) é a complicação crônica mais frequente da infecção pelo Herpes Zoster. É um tipo de dor neuropática causada como consequência do dano provocado ao nervo periférico durante a infecção. Outras complicações incluem meningoencefalite asséptica, paralisia facial periférica, perda auditiva, mielite transversa.

Os estudos de prevalência descrevem que até 50% dos pacientes com HZ referem alguma dor após 3 meses da infecção e 15% referem dor após 2 anos da infecção. Os principais fatores de risco para NPH são a idade avançada, gravidade das lesões e da dor na fase agudas, diabetes e imunossupressão.

Geralmente a infecção pelo zoster é detectada na pele, em forma de erupções vesiculares e crostosas, que acometem dermátomos específicos, embora possa haver o quadro de Zoster sine herpete, que é um zoster sem erupção cutânea. Assim, o diagnóstico é basicamente clínico, podendo ser usadas Imunofluorescência direta ou Polymerase-chain-reaction (PCR) nos casos duvidosos.

herpes zoster

A dor assume três características principais: dor espontânea em queimação, dor paroxística em choques, sensações desagradáveis como alodinia mecânica e hiperalgesia. A dor neuropática deve ser avaliada de acordo com os princípios gerais de avaliação de dor neuropática (características, localização, intensidade conforme escalas de dor, questionários de dor neuropática, tais como o DN4 e o LANSS, e também o Zoster Brief Pain Inventory). O exame clínico deve incluir a avaliação de áreas de hipoestesia ou disestesia desencadeadas por escovação e picada.

Com relação ao tratamento, dividimos em tratamento da infecção aguda e tratamento da dor crônica. Na infecção aguda, o tratamento com agentes anti-virais não diminui a incidência de neuralgia pós-herpética, mas está indicado nos casos de idade >50 anos, dor moderada a intensa, rash severo, envolvimento de face e complicações. Analgésicos como paracetamol, anti-inflamatórios, lidocaína tópica e oxicodona oral promovem analgesia em neuralgia herpética aguda. A Amitriptilina em baixas doses por 90 dias desde o início do herpes pode diminuir a incidência de neuralgia pós-herpética.

Na neuralgia pós herpética crônica, a terapia tópica com patches de 5% de lidocaína (sozinha ou associada a medicações orais) constitui opção de primeira linha para dor moderada. A capsaicina tópica a 0.075% é uma outra opção, com limitações pela irritação cutânea que causa. Para dor neuropática crônica intensa, utilizaremos medicações neuromoduladoras, tais como Pregabalina e Gabapentina e anti-depressivos tricíclicos, tais como Amitriptilina e Nortriptilina. Analgésicos como paracetamol e anti-inflamatórios têm pouca utilidade, e os opioides são opções de terceira linha, tais como Tramadol e Oxicodona. Bloqueios de nervos intercostais ou nervos periféricos também são opções de tratamento para os casos refratários.

Na ausência de vacinação, pessoas acima de 85 anos, possuem um risco de 50% de desenvolverem HZ. Assim, a vacinação é recomendada pelo Comitê Americano de Práticas de Imunização para pessoas acima de 60 anos de idade, com ou sem história de HZ. A vacina previne a NPH em 67% das pessoas com mais de 70 anos.

 

Capsaicina, a medicação que veio da pimenta!

DSC00316

A Capsaicina é uma substância derivada das pimentas vermelhas (como pimenta malagueta), responsável pela sensação de ardência desencadeada por este alimento. Do ponto de vista medicinal, é utilizada topicamente, atuando como moduladora da Substância P, uma substância envolvida nos processos de sensibilização periférica na dor crônica. Algumas formulações terapêuticas são vendidas como cremes e, mais atualmente, adesivos de capsaicina em altas doses. Este tipo de adesivo ainda não está disponível no Brasil, mas já é bastante utilizado nos EUA e Europa. Seu uso clínico envolve o tratamento de neuropatias periféricas, como aquela causada por sequela de infecção pelo herpes-zoster ou outras neuropatias localizadas. Para o uso do creme de capsaicina, quando prescrito por um médico habilitado, deve-se aplicar o creme no local recomendado, deixando-se por um período limitado, de 15 minutos até 1 hora, e lavar o local após este uso, evitando-se irritação local prolongada. Sempre lavar as mãos após a manipulação do produto.