Congresso Paulista de Neurologia – Dor da Cicatriz

Entre os dias 24 e 27 de maio aconteceu no Guarujá – SP o XI Congresso Paulista de Neurologia. Entre outros temas importantes, uma tarde foi dedicada ao estudo da Dor. Pude contribuir com a aula “Dor da Cicatriz”. Mas afinal, o que é uma dor da cicatriz? Após uma injúria cutânea, a recuperação do tecido resulta em cicatriz. Frequentemente, estas cicatrizes causam sintomas dolorosos crônicos e de difícil tratamento. Muitas vezes são sub-diagnosticados na avaliação do cirurgião.

O processo normal de cicatrização dura de 2 até 6 semanas envolvendo uma fase inflamatória (citocinas, prostaglandinas), a presença de macrófagos, angiogênese e fibroblastos produzindo tecido cicatricial. Assim, poderá se formar uma cicatriz normotrófica, cicatriz hipertrófica ou, em casos mais graves, os queloides.

Neste processo, ramos terminais de fibras sensitivas do tipo C e A Ω, podem ficar encapsulados, causando dor e sintomas neuropáticos. Os chamados neuromas clássicos constituem áreas de dor em cicatriz, com descargas neuropáticas, dor típica à percussão (sinal de Tinnel) e áreas de hipoestesia/ alodinia adjacentes.

Estudos sugerem que até 40% de pacientes pós-cirúrgicos desenvolvem dor crônica relacionada à cirurgia. Destes, a maioria tem sintomas neuropáticos e dor relacionada à cicatriz.

O diagnóstico deste tipo de dor se baseia no exame físico da cicatriz (palpação, percussão), desencadeando ou reproduzindo o sintoma do paciente. Ultrassonografia pode identificar neuromas maiores como em casos de amputações ou toracotomias

As modalidades de tratamento incluem medicações que atuam em dor neuropática, tais como anticonvulsivantes gabapentinoides (gabapentina, pregabalina), antidepressivos tricíclicos e duais, opioides (tramadol oxicodona). São descritos também bloqueios anestésicos da cicatriz, ablação de nervos por neurotomia e ablação por radiofrequência.

Referências:

  1. Bijlard E, Uiterwaal L, Kouwenberg CAE, et al. A systematic review on the prevalence , etiology, and pathophysiology of intrinsic pain in dermal scar tissue. Pain Physician 2017. 20: 1-13.

  2. Schug SA, Pogatzki-zahn EM. Chronic pain after surgery or injury . Pain clinical updates, 2011. 19 (1): 1-2

  3. Brown BC, McKenna SP, Siddhi K, McGrouther DA, Bayat A. The hidden cost of skin scars: Quality of life after skin scarring. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 2008. 61:1049-1058. 2.

  4. Curtin C, Carrol I. Cutaneous neuroma physiology and its relationship to chronic pain. J Hand Surg, 2009. 34:1334-1336.

  5. Ferreira KS, Speciali JG, Dach F. Scar neuromas as triggers for headache after craniotomy: clinical evidence. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2012. 70: 206-209.

Dor crônica pós-cirúrgica

 

O ano de 2017 foi escolhido pela IASP para ser dedicado ao estudo da Dor pós-cirúrgica. A Dor pós-cirúrgica é um modelo ideal para se estudar os aspectos da dor aguda e sua transformação em dor crônica, uma vez que sabemos de antemão todos os fatores envolvidos em sua cronificação, e também analisar os aspectos de neuroplasticidade desenvolvido pelos pacientes que desenvolvem este tipo de dor.  A maioria dos pacientes que se submetem a uma cirurgia sem intercorrências vai se recuperar e retomar suas atividades diárias normais dentro de algumas semanas. No entanto, a dor pós-cirúrgica crônica se desenvolve em uma alarmante proporção de doentes.

A informação sensorial gerada durante a fase de lesão aguda é muito importante para o desenvolvimento posterior de dor crônica. Ao contrário de outras lesões, o ato cirúrgico apresenta um conjunto de circunstâncias em que o momento da ocorrência da lesão e da dor física subsequente são conhecidos antecipadamente. Isso fornece uma oportunidade, antes da cirurgia, de identificar os fatores de risco e fatores de proteção que predizem o curso da recuperação e prevenir a transformação em dor crônica. Algumas condições, tais como tipo de cirurgia (mastectomia, amputação, toracotomia), extensão da cirurgia (cirurgia aberta ou por vídeo), fatores psicossociais (tais como transtorno de ansiedade e transtorno depressivo) e fatores genéticos parecem conferir um maior risco de desenvolver dor crônica pós-cirúrgica. 

Dor neuropática iatrogênica é provavelmente a causa mais comum de dor pós-operatória a longo prazo. O papel dos fatores genéticos devem ser estudados, uma vez que apenas uma proporção de doentes com lesão nervosa, desenvolverá dor crônica. A genética da dor baseia-se em polimorfismos de genes humanos associados à dor crônica, rastreados a partir de estudos genéticos em modelos de roedores. Parece haver relação entre o gene acoplado à proteína G de canais de potássio (GIRK) KCNJ6 com a capacidade de determinar o grau de analgesia experimentada após a ativação de receptor opioide por opioides endógenos e exógenos. 

Dor aguda pós-operatória é seguida por dor crônica persistente em 10-50% dos indivíduos após cirurgias, tais como a reparação de hérnias, cirurgia torácica, amputações, cirurgia de revascularização miocárdica. Visto que os pacientes com aguda pós-operatória têm mais chance de desenvolver dor crônica persistente, além de desconforto e pior recuperação cirúrgica, a dor pós-operatória persistente representa um problema, em grande parte não reconhecido. 

Além disso, o efeito da terapia analgésica agressiva precoce para a dor pós-operatória deve ser abordado, uma vez que a intensidade da dor aguda pós-operatória está correlacionada com o risco de desenvolver um estado de dor persistente.

Katz J, Seltzer Z. Transition from acute to chronic postsurgical pain: risk factors and protective factors. Expert Rev Neurother. 2009; 9 (5): 723-44.

Althaus A, Arránz Becker O, Neugebauer E. Distinguishing between pain intensity and pain resolution: Using acute post-surgical pain trajectories to predict chronic post-surgical pain. Eur J Pain. 2013. doi: 10.1002/j.1532-2149.2013.00385.x.

Bruehl S, Denton JS, Lonergan D, et al. Associations Between KCNJ6 (GIRK2) Gene Polymorphisms and Pain-Related Phenotypes. Pain. 2013 Aug 27. doi: 10.1016/j.pain.2013.08.026.

Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006; 13; 367 (9522): 1618-25.