Sobre o XXX Congresso Brasileiro de Cefaleia

 

Aconteceu em Ribeirão Preto, de 13 a 15 de outubro, o XXX Congresso Brasileiro de Cefaleia. Inicialmente, houve um evento para leigos, no Auditório do Centro Universitário Barão de Mauá, no dia 11/10/16, onde especialistas em cefaleias responderam a diversas dúvidas sobre o tema.

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No dia 12/10/16, a “Caminhada Vencendo as Cefaleias” no Parque Carlos Raya em Ribeirão Preto.

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O Congresso teve convidados internacionais de peso, como Dr Alan Mark Rapoport e Dr Peter Goadsby com aulas muito importantes sobre o tema das cefaleias.

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Muito interessantes são as novas opções de tratamento por neuromodulação que temos disponíveis. Estimulação Magnética Transcraniana para tratamento da crise de Migrânea com aura, Estimulação Transcutânea do Nervo supra-orbital para tratamento preventivo e da crise na Migrânea, Estimulação do Gânglio esfeno-palatino para tratamento da Cefaleia em Salvas crônica refratária e Estimulação não invasiva do nervo vago para tratamento da Migrânea e Cefaleia em Salvas episódica, são algumas das opções atuais. E estas opções estão embasadas em estudos científicos de boa qualidade… Disponível no Brasil, uma nova opção é o Estimulador Transcutâneo do Nervo supra-orbital para tratamento preventivo e da crise na Migrânea. Vamos ver como estes tratamentos se mostram na prática clínica…

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Por fim, parabéns às minhas alunas, que ganharam o prêmio Eliova Zuckerman de melhor trabalho apresentado por aluno de graduação.

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Os 8 principais erros do paciente no tratamento para dor crônica

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1. Assumir uma postura passiva diante do tratamento. Estratégias de enfrentamento da doença (coping skills) são essenciais para o sucesso. O paciente deve focar nas possibilidades e não nas incapacidades: “ Eu não posso correr, mas posso fazer natação. Eu não consigo fazer aquela viagem, mas posso ir ao cinema…

2. Não ter expectativas realistas sobre os resultados. Um resultado de melhora parcial já é uma vitória. Não se deve esperar uma melhora de 100% para retomar a vida e suas atividades. Os pacientes que continuam exercendo atividade laborativa e social, apesar da dor, têm melhores resultados a longo prazo.

3. Medo de usar medicações. Os prejuízos físicos, emocionais e financeiros que a dor crônica causa são piores que o uso crônico de medicações.

4. Não aguardar o tempo e dose certos para uma medicação fazer efeito. A maioria dos moduladores de dor demora pelo menos um mês para começar a fazer efeito. Por outro lado, as medicações possuem doses-alvo a serem alcançadas. Isto leva algum tempo e ajustes que são personalizados para cada paciente.

5. Desistir de uma medicação por efeitos colaterais iniciais. Os efeitos colaterais iniciais tendem a desaparecer com o uso regular de uma medicação e seus benefícios demoram um tempo de uso para serem percebidos.

6. Não fazer atividade física. Os exercícios físicos inicialmente podem causar desconforto no paciente com dor crônica, mas com o tempo, ajudam a melhorar os sintomas continuamente.

7. Não mudar seus hábitos alimentares. Excesso de açucar, defumados, gorduras, bebidas alcóolicas e cafeína causam um estado “inflamatório crônico” que dificulta a melhora da dor.

8. Não aceitar ajuda psicológica. “Eu não tenho problema emocional, eu tenho dor”. Este é um engano… As vias límbicas, da emoção, estão intimamente ligadas ao controle de dor. Além disso, pacientes com dor crônica desenvolvem mais sintomas ansiosos e depressivos. O paciente que aceita ajuda psicológica, melhora suas estratégias de enfrentamento e tem mais sucesso em seu tratamento.

Oxitocina e modulação da Dor Crônica

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A oxitocina é um neuro-peptídeo sintetizado nos núcleos paraventricular e supra-óptico do hipotálamo e lançada para a circulação através da neuro-hipófise funcionando como um neuromodulador. São encontrados aglomerados de receptores de oxitocina no sistema límbico (amígdala), região relacionada com comportamentos sociais, além de glândulas mamárias e miométrio. Nos seres humanos, este hormônio é produzido na gravidez e durante o trabalho de parto, para estimular as contrações uterinas ou injetado sinteticamente para indução do trabalho de parto. A oxitocina também têm um papel importante na amamentação. A sucção do bebê estimula a liberação deste hormônio, fazendo o leite fluir com mais facilidade e atuando na relação emocional entre mãe e filho. Assim, a oxitocina é chamada de “hormônio do amor” pois está intimamente ligada à sensação de prazer e bem estar.

Em mamíferos não humanos, os receptores de oxitocina então distribuídos por várias regiões cerebrais associadas com o controle nervoso central do stress e ansiedade e, ainda, dos comportamentos sociais (incluindo, cuidados parentais, formação de laços, memória social e agressão a terceiros).

Além disso, estudos recentes têm relacionado a oxitocina ao controle de dor. A hipótese do uso da oxitocina no tratamento de dor crônica baseia-se em mecanismos de diminuição de sensibilização periférica, sensibilização central e estabilização de circuitos emocionais (límbicos).

O interessante é que a observação do efeito da oxitocina veio a partir da observação de mulheres grávidas e após o trabalho de parto e a diminuição de sintomas dolorosos durante a gravidez e no puerpério imediato.

Com efeito prático, algumas pesquisas têm utilizado a oxitocina sintética no tratamento de condições dolorosas crônicas, tais como dores miofasciais, fibromialgia e dor neuropática. Outros hormônios da gravidez, como a Relaxina, também estariam envolvidos no controle de dor crônica.

Referências:

1)Tracy LM, Georgious-Karistianis N, Gibson SJ, et al. Oxytocin and the modulation of pain experience: Implications for chronic pain management . Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2015. 55: 53–67

2) Goodin BR, Ness TJ, Robbins MT. Oxytocin – A Multifunctional Analgesic for Chronic Deep Tissue Pain. Curr Pharm Des. 2015. 21 (7): 906–913.

3) Bani D, Yue SK, Biagazzi M. Clinical profile of relaxin, a possible new drug for human use. Curr Drug Saf 2009. 4 (3): 238-49.

12o. Congresso Brasileiro de Dor

 

Aconteceu em Curitiba, entre os dias 30/09/15 e 03/10/15, o 12o. Congresso Brasileiro de Dor. Entre os assuntos mas discutidos, estava a importância dos exercícios físicos para o paciente com dor crônica. Uma Palestra Magna foi apresentada na manhã do dia 02/10/15 pela professora Kathleen Anne Sluka (EUA): “Does exercise increase or decrease pain? Underlying mechanisms and clinical implications.”

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Os dados apresentados foram muito interessantes… quando o paciente com dor crônica, sedentário, começa a realizar uma atividade física, há uma relativa piora de suas dores, por uma resposta ao trauma muscular. Após este período inicial, com a persistência na atividade física, os receptores moduladores de dor, a nível central e periférico, começam a ficar menos sensibilizados gradual e progressivamente… diminuindo a dor crônica!

Isto é o que observamos na prática diária!

E no último dia, a “Caminhada Pare a Dor”, no pátio do Expotrade Center em Curitiba.

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Outra publicação interessante para leitura dos pacientes, foi o livro da Doutora Fabíola Peixoto Minson, “Ufa! Chega de Dor”, com histórias reais de pacientes que venceram a sua dor. Leitura simples e elucidadativa!

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Exercícios físicos e Migrânea (Enxaqueca)

 

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Sabemos que uma abordagem multidimensional no manejo de doenças crônicas, tais como a migrânea, também inclui tratamentos não-farmacólogicos, como a prática de exercícios físicos. Entretanto, um estudo randomizado e controlado, comparando a prática de exercícios físicos ao tratamento medicamentoso, ainda não havia sido publicado. Este estudo abaixo, comparou pacientes com migrânea submetidos a exercícios físicos aeróbicos, por 40 minutos, 3 vezes por semana, com outro grupo submetido a terapia de relaxamento, e um terceiro grupo submetido ao tratamento com Topiramato (medicação muito utilizada no tratamento da migrânea). Houve uma melhora significativa das crises de dor no grupo que utilizou exercícios físicos, discretamente inferior ao grupo que utilizou topiramato. Assim, exercícios físicos regulares são uma opção cientificamente comprovada para o tratamento da migrânea, em pacientes que não desejam utilizar medicações, ou como terapêutica auxiliar naqueles que já utilizam um tratamento profilático. E os benefícios já seriam perceptíveis com  40 minutos de caminhada, 3 vezes por semana.

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Tratamento do Herpes Zoster

 

Estive na última semana dando uma aula sobre o Tratamento da infecção e das consequências do Herpes Zoster, no Congresso Paulista de Neurologia, que aconteceu no Hotel Jequitimar, no Guarujá, São Paulo. O assunto está em evidência no último mês, desde que a Sociedade Brasileira de Geriatria lançou uma campanha nacional de esclarecimento à população sobre o Herpes Zoster. Além disso, as últimas publicações do Clinical Update da IASP (International Association for the Study of Pain) também abordaram este tema.

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O Herpes Zoster (HZ) é uma infecção causada pela reativação do vírus Varicella-zoster em um Gânglio sensitivo do Sistema Nervoso, como Gânglio da raiz dorsal ou Gânglio sensitivo do trigêmio. Nos Estados Unidos a incidência anual é de 3-4 casos por 1000 pessoas, chegando a 11 casos por 1000 pessoas nas faixas etárias superiores a 50 anos de idade.

A Neuralgia pós-herpética (NPH) é a complicação crônica mais frequente da infecção pelo Herpes Zoster. É um tipo de dor neuropática causada como consequência do dano provocado ao nervo periférico durante a infecção. Outras complicações incluem meningoencefalite asséptica, paralisia facial periférica, perda auditiva, mielite transversa.

Os estudos de prevalência descrevem que até 50% dos pacientes com HZ referem alguma dor após 3 meses da infecção e 15% referem dor após 2 anos da infecção. Os principais fatores de risco para NPH são a idade avançada, gravidade das lesões e da dor na fase agudas, diabetes e imunossupressão.

Geralmente a infecção pelo zoster é detectada na pele, em forma de erupções vesiculares e crostosas, que acometem dermátomos específicos, embora possa haver o quadro de Zoster sine herpete, que é um zoster sem erupção cutânea. Assim, o diagnóstico é basicamente clínico, podendo ser usadas Imunofluorescência direta ou Polymerase-chain-reaction (PCR) nos casos duvidosos.

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A dor assume três características principais: dor espontânea em queimação, dor paroxística em choques, sensações desagradáveis como alodinia mecânica e hiperalgesia. A dor neuropática deve ser avaliada de acordo com os princípios gerais de avaliação de dor neuropática (características, localização, intensidade conforme escalas de dor, questionários de dor neuropática, tais como o DN4 e o LANSS, e também o Zoster Brief Pain Inventory). O exame clínico deve incluir a avaliação de áreas de hipoestesia ou disestesia desencadeadas por escovação e picada.

Com relação ao tratamento, dividimos em tratamento da infecção aguda e tratamento da dor crônica. Na infecção aguda, o tratamento com agentes anti-virais não diminui a incidência de neuralgia pós-herpética, mas está indicado nos casos de idade >50 anos, dor moderada a intensa, rash severo, envolvimento de face e complicações. Analgésicos como paracetamol, anti-inflamatórios, lidocaína tópica e oxicodona oral promovem analgesia em neuralgia herpética aguda. A Amitriptilina em baixas doses por 90 dias desde o início do herpes pode diminuir a incidência de neuralgia pós-herpética.

Na neuralgia pós herpética crônica, a terapia tópica com patches de 5% de lidocaína (sozinha ou associada a medicações orais) constitui opção de primeira linha para dor moderada. A capsaicina tópica a 0.075% é uma outra opção, com limitações pela irritação cutânea que causa. Para dor neuropática crônica intensa, utilizaremos medicações neuromoduladoras, tais como Pregabalina e Gabapentina e anti-depressivos tricíclicos, tais como Amitriptilina e Nortriptilina. Analgésicos como paracetamol e anti-inflamatórios têm pouca utilidade, e os opioides são opções de terceira linha, tais como Tramadol e Oxicodona. Bloqueios de nervos intercostais ou nervos periféricos também são opções de tratamento para os casos refratários.

Na ausência de vacinação, pessoas acima de 85 anos, possuem um risco de 50% de desenvolverem HZ. Assim, a vacinação é recomendada pelo Comitê Americano de Práticas de Imunização para pessoas acima de 60 anos de idade, com ou sem história de HZ. A vacina previne a NPH em 67% das pessoas com mais de 70 anos.

 

Bloqueios Anestésicos guiados por Ultrasson

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Os Bloqueios anestésicos são procedimentos utilizados com frequência para tratamento de dores crônicas, obtendo boa resposta, especialmente quando associados a medicações por via oral, reabilitação física e mudança de hábitos de vida. Os pacientes apresentam muitas dúvidas com relação aos bloqueios, especialmente com relação aos efeitos colaterais possíveis e complicações associadas. Estive recentemente realizando um curso de treinamento em Bloqueios anestésicos guiados por Ultrasson. Existem novas perpectivas, cada vez mais modernas e seguras, para realização de bloqueios em dor crônica, com o mínimo de invasão e máximo de segurança para os pacientes. Assim, esperamos melhorar sempre a abordagem e os resultados, para que possamos ter a resposta mais satisfatória possível. Boa parte dos pacientes, após os bloqueios, ficam surpresos com a simplicidade de alguns procedimentos. Eles vão esperando algo muito complexo e invasivo e se surpreendem com os resultados encontrados. Converse sempre com seu médico e esclareça todas as dúvidas. Essa é a melhor maneira de optar por um tratamento e obter o melhor resultado.

Dor Miofascial

 

Conforme definição estabelecida pela IASP (International Association for the Study of Pain), a Síndrome de Dor Crônica Músculo-esquelética divide-se em:

1. Síndrome de Dor Miofascial

2. Síndrome Fibromiálgica (ou Dor Miofascial difusa)

3. Síndrome de Dor e Disfunção têmporo-mandibular

A Síndrome de Dor Miofascial é uma das principais causas de dor crônica, acometendo músculos, tecido conectivo e fáscias. Caracteriza-se pela presença de bandas musculares tensas e dolorosas palpáveis, chamadas de PONTOS DE GATILHO. Estes pontos, quando estimulados pela palpação, desencadeiam dor referida à distância. Eles são causados por uma não adaptação muscular às sobrecargas funcionais do dia-a-dia, podendo produzir alterações motoras, sensoriais e autonômicas.

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A incidência da Síndrome de Dor Miofascial varia em torno de 54% das mulheres e 45% dos homens. A faixa etária mais comum está entre 27 e 50 anos, ou seja, é uma doença de pessoas jovens e , principalmente, mais prevalente em pessoas sedentárias.

A fisiopatologia da formação dos pontos de gatilho não foi completamente esclarecida. Acredita-se que existam:

1. Alterações centrais: Parece haver uma dismodulação de vias inibitórias de dor, serotoninérgicas e noradrenérgicas. Estas alterações podem estar relacionadas a disfunções do sistema límbico.

2. Alterações periféricas: aumento de rigidez local, dor referida com territórios específicos, hiperalgesia local, alodinia, hiperatividade simpática. Aumento do nível de substância P, cácio, ácido lático, CGRP e citocinas pró-inflamatórias nos pontos de gatilho.

A Eletroneuromiografia mostra atividade elétrica espontânea atribuída ao aumento dos potenciais de placa terminal e maior liberação de acetilcolina.

Alguns fatores desencadeantes estão envolvidos nesta síndrome:

* Tensão emocional, estresse, ansiedade.

* Posicionamento não fisiológico de trabalho e tensão muscular

* Distúrbios do sono

* Abuso de álcool e drogas

* Alimentação pobre em proteínas e carência de vitaminas (vitamina D?)

* Sedentarismo, flacidez muscular

Para o diagnóstico, três critérios são essenciais:

1. Presença de banda tensa muscular

2. Presença de hipersensibilidade dentro da banda tensa

3.Reprodução da dor com estimulação do nódulo

E alguns critérios são adicionais:

* Evocação da reação contrátil à palpação

* “Sinal do pulo”

* Paciente reconhece a dor ao exame

* Padrões de dor referida

* Fraqueza muscular

* Dor ao alongamento

A Termografia tem sido útil no diagnóstico, ao demonstrar os pontos de gatilho como pontos aquecidos, hiper-radiantes, sendo indicada em casos selecionados.

Tratamento:

* Manter hábitos saudáveis : corrigir hábitos de sono, cessar tabagismo, dieta, exercícios físicos aeróbicos pelo menos 3 vezes por semana.

* Terapia física: gelo, calor, bloqueio manual de pontos de gatilho

* Reeducação postural.

* Terapia cognitivo comportamental.

* Terapia com laser, TENS e Ultrassom terapêutico

* Massagem

* Medicações tais como Relaxantes musculares, Neuromoduladores e Antidepressivos tricíclicos ou duais podem ser recomendadas.

Bloqueios do pontos de gatilho poderá ser realizado pelo especialista em dor, com lidocaína ou através de agulhamento seco.

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Este tipo de Bloqueio desfaz a rigidez muscular, liberando cálcio, ácido lático e citocinas pró-inflamatóriasno local, com posterior recuperação das fibras musculares acometidas. Entretanto, para que os pontos de gatilho não voltem a se formar, é necessário que o paciente esteja engajado em uma mudança de seus hábitos, dieta, exercícios físicos aeróbicos, correção postural, entre outros.

Referências

Barros et al. Síndrome musculo-esqueletica de dor cronica. Rev dor, 2014. 10 (3) 15-22

International Association for the Study of Pain, 2011-2012

Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, 1998

Como a sua cefaleia pode ser influenciada por Disfunções da Articulação Têmporo-mandibular?

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Com frequência, avaliamos pacientes no consultório que apresentam dolorimento de musculatura mastigatória e articulação têmporo-mandibular. Algumas vezes, estes pacientes apresentam este tipo de dor associado a uma cefaleia de características migranosas (enxaqueca), o que caracteriza um tipo de dor mista. Outras vezes, a dor mastigatória é a própria queixa do paciente. Estes pacientes necessitam de avaliação especializada de um cirurgião dentista.

Disfunção têmporo-mandibular (DTM) refere-se a um grupo de alterações no sistema mastigatório caracterizadas pela presença de dor na articulação têmporo-mandibular (ATM) e/ou nos músculos mastigatórios, som articular, desvios ou restrições dos movimentos mandibulares. Este tipo de dor pode se tornar crônica causando grande prejuízo aos pacientes. Ela pode estar associada a outras cefaleias, como a migrânea (enxaqueca) ou ser a única dor do paciente.

Basicamente, existem mecanismos de disfunções anatômicas da própria articulação que levam a um quadro doloroso, como por exemplo subluxações do disco articular, ou disfunções mecânicas da função mastigatória, como o apertamento dentário. O apertamento dentário pode acontecer durante o sono, quando é chamado de bruxismo, ou durante o dia, recebendo o nome de hábito para-funcional.

Se esta disfunção não for diagnosticada e tratada adequadamente, o sucesso do tratamento da cefaleia do paciente ficará prejudicado.

Como tratar?

  • Programa de autocuidados: aconselhamento, educação (técnicas de reversão de hábito de apertamento)

  • Terapia térmica

  • Automassagem

  • Exercícios de alongamento

  • Placa oclusal

  • Medicações relaxantes musculares

  • Controle dos fatores estressores

  • Biofeedback

  • Bloqueios locais com anestésicos

  • Aplicação de laser

  • Aplicativo para IPhone: https://itunes.apple.com/br/app/desencoste/id579382764?mt=8

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Referências

Campi LB, Camparis CM, Jordani PC, Gonçalves DAG. Influência de abordagens biopsicossociais e autocuidados no controle das disfunções temporo-mandibulares crônicas. Rev. dor 2013. 14  (3)

Links úteis

Por dentro da Dor Orofacial : http://www.julianadentista.com/