Estive na última semana dando uma aula sobre o Tratamento da infecção e das consequências do Herpes Zoster, no Congresso Paulista de Neurologia, que aconteceu no Hotel Jequitimar, no Guarujá, São Paulo. O assunto está em evidência no último mês, desde que a Sociedade Brasileira de Geriatria lançou uma campanha nacional de esclarecimento à população sobre o Herpes Zoster. Além disso, as últimas publicações do Clinical Update da IASP (International Association for the Study of Pain) também abordaram este tema.
O Herpes Zoster (HZ) é uma infecção causada pela reativação do vírus Varicella-zoster em um Gânglio sensitivo do Sistema Nervoso, como Gânglio da raiz dorsal ou Gânglio sensitivo do trigêmio. Nos Estados Unidos a incidência anual é de 3-4 casos por 1000 pessoas, chegando a 11 casos por 1000 pessoas nas faixas etárias superiores a 50 anos de idade.
A Neuralgia pós-herpética (NPH) é a complicação crônica mais frequente da infecção pelo Herpes Zoster. É um tipo de dor neuropática causada como consequência do dano provocado ao nervo periférico durante a infecção. Outras complicações incluem meningoencefalite asséptica, paralisia facial periférica, perda auditiva, mielite transversa.
Os estudos de prevalência descrevem que até 50% dos pacientes com HZ referem alguma dor após 3 meses da infecção e 15% referem dor após 2 anos da infecção. Os principais fatores de risco para NPH são a idade avançada, gravidade das lesões e da dor na fase agudas, diabetes e imunossupressão.
Geralmente a infecção pelo zoster é detectada na pele, em forma de erupções vesiculares e crostosas, que acometem dermátomos específicos, embora possa haver o quadro de Zoster sine herpete, que é um zoster sem erupção cutânea. Assim, o diagnóstico é basicamente clínico, podendo ser usadas Imunofluorescência direta ou Polymerase-chain-reaction (PCR) nos casos duvidosos.
A dor assume três características principais: dor espontânea em queimação, dor paroxística em choques, sensações desagradáveis como alodinia mecânica e hiperalgesia. A dor neuropática deve ser avaliada de acordo com os princípios gerais de avaliação de dor neuropática (características, localização, intensidade conforme escalas de dor, questionários de dor neuropática, tais como o DN4 e o LANSS, e também o Zoster Brief Pain Inventory). O exame clínico deve incluir a avaliação de áreas de hipoestesia ou disestesia desencadeadas por escovação e picada.
Com relação ao tratamento, dividimos em tratamento da infecção aguda e tratamento da dor crônica. Na infecção aguda, o tratamento com agentes anti-virais não diminui a incidência de neuralgia pós-herpética, mas está indicado nos casos de idade >50 anos, dor moderada a intensa, rash severo, envolvimento de face e complicações. Analgésicos como paracetamol, anti-inflamatórios, lidocaína tópica e oxicodona oral promovem analgesia em neuralgia herpética aguda. A Amitriptilina em baixas doses por 90 dias desde o início do herpes pode diminuir a incidência de neuralgia pós-herpética.
Na neuralgia pós herpética crônica, a terapia tópica com patches de 5% de lidocaína (sozinha ou associada a medicações orais) constitui opção de primeira linha para dor moderada. A capsaicina tópica a 0.075% é uma outra opção, com limitações pela irritação cutânea que causa. Para dor neuropática crônica intensa, utilizaremos medicações neuromoduladoras, tais como Pregabalina e Gabapentina e anti-depressivos tricíclicos, tais como Amitriptilina e Nortriptilina. Analgésicos como paracetamol e anti-inflamatórios têm pouca utilidade, e os opioides são opções de terceira linha, tais como Tramadol e Oxicodona. Bloqueios de nervos intercostais ou nervos periféricos também são opções de tratamento para os casos refratários.
Na ausência de vacinação, pessoas acima de 85 anos, possuem um risco de 50% de desenvolverem HZ. Assim, a vacinação é recomendada pelo Comitê Americano de Práticas de Imunização para pessoas acima de 60 anos de idade, com ou sem história de HZ. A vacina previne a NPH em 67% das pessoas com mais de 70 anos.
