15th World Congress on Pain (IASP) – continuação

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Muito interessantes são as publicações atuais da IASP (International Association for the Study of Pain) com relação à Medicina Integrativa e o desenvolvimento de um modelo holístico de tratamento da dor, repetidas vezes abordados neste último congresso. Estes são os temas mais citados neste blog e fazem parte da minha rotina diária de orientação aos pacientes.

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Com relação à alimentação, sabe-se que os alimentos industrializados e ricos em açúcar promovem a liberação de insulina, resultando em um estado de hiperinsulinismo que é pró-inflamatório e promotor de um meio propício ao desenvolvimento de Dor Crônica. Assim, uma alimentação saudável, controlada em açúcares e carboidratos, com menos alimentos industrializados e mais frutas e vegetais, seria benéfica ao tratamento da dor. 

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Por outro lado, os exercícios físicos são importantíssimos aos pacientes que desejam se tratar de uma condição dolorosa crônica. Eles estimulam vias inibitórias de dor e a liberação de neurotransmissores analgésicos, como a endorfina, promovendo a melhora e não reincidência dos estados dolorosos. Embora para alguns pacientes, como os fibromiálgicos, os exercícios físicos pareçam causar mais dor no início da prática, a persistência em realizá-los resulta em excelentes resultados para os pacientes sofredores de dor crônica.

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O controle do estresse, através de medidas como terapia cognitivo-comportamental, meditação, yoga ou acupuntura, também é um aliado importante no tratamento da dor crônica.

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Alguns estudos recentes, baseados em Métodos de Condicionamento Pavloviano (aqueles dos ratinhos de laboratório), revelaram que os pacientes com dor crônica podem ser condicionados a uma resposta positiva. Pacientes foram estimulados com pulsos elétricos e posteriormente com estímulo sensorial gelado (que inibe a dor inicial). Neste momento, um estímulo sonoro era colocado junto com o estímulo frio. Com o passar do tempo, o estímulo frio foi retirado e apenas o estímulo sonoro ativado resultava em uma resposta de controle da dor. Estes estudos vêm nos mostrar que a mente humana pode realmente ter um papel importante de controle na dor crônica, sendo que, medidas de controle mental, como terapia cognitivo-comportamental e meditação, podem ser de grande ajuda no tratamento destes pacientes.

E o próximo Congresso Mundial será no Japão…

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15th World Congress on Pain (IASP)

 

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Aconteceu durante esta semana o 15th World Congress on Pain, em Buenos Aires… muitas novidades estão acontecendo. Alguns tópicos foram discutidos na pesquisa básica, relacionados à Genética da Dor e Gênero em Dor (influência do estrogênio em dor crônica no sexo feminino). Quanto à genética, alguns fenótipos de pacientes são mais susceptíveis a apresentar determinados tipos de dor. Testes de estimulação dolorosa, como o CPM (conditioned pain modulation), que aplica dois estímulos dolorosos consecutivos em áreas diferentes, estimulando vias descendentes inibitórias (o segundo estímulo inibe o primeiro), são capazes de detectar os indivíduos pró-nociceptivos e anti-nociceptivos, ou seja, aqueles mais propensos a desenvolver dor e aqueles mais protegidos quanto a isso. Na prática clínica, isto poderia predizer os pacientes mais propensos a desenvolver dor crônica após uma injúria (trauma ou cirurgia) e também orientar os que responderiam melhor a determinados tipos de tratamento, por exemplo, com neuromoduladores.

Com relação ao Gênero e Dor, persiste a ideia de que o estrogênio facilita determinadas vias e receptores de dor, aumentando a predisposição das mulheres com relação aos homens à dor crônica. Inclusive, estudos envolvendo transexuais que utilizam estrogênio, encontraram as mesmas taxas de prevalência de dor que aquelas encontradas em mulheres.

Algumas medicações novas estão sendo lançadas, ainda não disponíveis no Brasil. Entre elas, um adesivo à base de capsaicina em altas doses (veja post anterior), para tratamento de dor neuropática pós herpética e localizada, chamado Qutenza® nos EUA e uma medicação opioide por via oral, que exerce mecanismo analgésico e profilático ao mesmo tempo (anti-NMDA), chamada Tapentadol® nos EUA.

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Capsaicina, a medicação que veio da pimenta!

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A Capsaicina é uma substância derivada das pimentas vermelhas (como pimenta malagueta), responsável pela sensação de ardência desencadeada por este alimento. Do ponto de vista medicinal, é utilizada topicamente, atuando como moduladora da Substância P, uma substância envolvida nos processos de sensibilização periférica na dor crônica. Algumas formulações terapêuticas são vendidas como cremes e, mais atualmente, adesivos de capsaicina em altas doses. Este tipo de adesivo ainda não está disponível no Brasil, mas já é bastante utilizado nos EUA e Europa. Seu uso clínico envolve o tratamento de neuropatias periféricas, como aquela causada por sequela de infecção pelo herpes-zoster ou outras neuropatias localizadas. Para o uso do creme de capsaicina, quando prescrito por um médico habilitado, deve-se aplicar o creme no local recomendado, deixando-se por um período limitado, de 15 minutos até 1 hora, e lavar o local após este uso, evitando-se irritação local prolongada. Sempre lavar as mãos após a manipulação do produto.

Congresso Brasileiro de Dor

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Estivemos na última semana, em São Paulo, no Congresso Brasileiro de Dor. Entre algumas novidades de tratamentos, podemos ressaltar o lançamento de duas medicações tópicas em forma de adesivo (patch). Uma medicação à base de lidocaína, para tratamento de regiões de dor neuropática, e uma segunda constituída por um analgésico opioide (derivado de morfina), para tratamento de dor oncológica refratária. As medicações para uso cutâneo (patch), muito utilizadas fora do Brasil, trazem algumas vantagens de posologia e diminuição de efeitos colaterais, uma vez que não necessitam passagem pelo trato digestivo para serem metabolizadas.

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Um segundo comentário sobre o Congresso: muito interessante a exposição de trabalhos artísticos feitos por pacientes, com apoio do Laboratório Zodiac. Os sentimentos expostos refletem bastante a impressão clínica que temos dos pacientes com dor crônica, a sensação de impotência e desespero que sentem. E a saída envolve exatamente a conscientização de que é possível vencer a dor e sobre as formas de reabilitação deste paciente, as quais envolvem o fortalecimento do auto-cuidado.

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Aos insones de plantão

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O FDA acaba de aprovar uma nova medicação contra insônia nos Estados Unidos. O princípio ativo recebeu o nome de Suvorexant. Esta medicação tem um mecanismo de ação ainda não explorado na insônia, diferente dos benzodiazepínicos ou indutores de sono já utilizados. Ela atua inibindo a hipocretina, substância produzida no hipotálamo, relacionada à manutenção da vigília e apetite. Ainda é cedo para saber quando esta medicação chegará ao Brasil e como será seu uso na prática clínica. Mas fica aí a possibilidade de um novo tratamento.

Quando investigar uma Cefaleia?

Quando investigar uma Cefaleia? Dor de cabeça ou Cefaleia é um sintoma que aparece pelo menos uma vez na vida em mais de 90% das pessoas saudáveis. Visto a frequência deste sintoma, relacionado a doenças tão simples como um resfriado, ou tão graves quanto um aneurisma cerebral roto, é uma dúvida comum dos pacientes e alunos de medicina saber quando investigá-lo. Tentando esclarecer este assunto, segue abaixo Aula ministrada no 1o. Curso de Cefaleias da Liga de Neurologia da Faculdade de Medicina Barão de Mauá- em Ribeirão Preto/SP- organizado pelo Dr Marcelo Ciciarelli, com o apoio da Sociedade Brasileira de Cefaleia, em Junho/2014.

   Quando investigar uma cefaleia

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Entrevista com paciente

 

Segue abaixo uma entrevista que realizei com a paciente Gislaine Carina Rogério de Oliveira, que após um longo caminho de recuperação, conseguiu ficar livre de sua migrânea crônica (enxaqueca). A mudança de hábitos de vida, alimentação e prática de exercícios físicos, associada a um tratamento direcionado, foi fundamental para a melhora. Solicitei gentilmente que ela desse este depoimento, para exemplificar para todos os pacientes que, em primeiro lugar, é possível melhorar  sua dor crônica, porém, sua participação ativa no tratamento é fundamental.

1) Há quanto tempo você tem enxaqueca?

Tenho enxaqueca desde os 10 anos e convivi com ela nos últimos 24 anos.

2) Quais os tratamentos que já realizou?

Realizei diversos exames e tratamentos utilizando todo tipo de medicamento, realizei também bloqueios e como ultimo recurso o Botox (Toxina Botulínica).

3) Quais foram os melhores resultados?

Os medicamentos tinham uma pequena melhora mas a dor sempre voltava, com os bloqueios passei até 15 dias sem dor, já com Botox obtive um dos melhores resultados passando a ter dor poucas vezes por mês durante uns 5 meses.

4) Como as alterações de hábitos de vida (dieta, exercício físico) influenciaram sua melhora?

A mudança de hábitos alimentares e inclusão de atividade física diária foi a melhor escolha que eu podia ter feito, obtive uma melhora significativa na dor em poucas semanas, mudei radicalmente meus hábitos e decidi praticar atividade física diariamente, frequentando academia, fazendo caminhadas, andando de bicicleta e fazendo musculação. Comecei uma dieta balanceada eliminando todos os itens que me causam dor como por exemplo frituras, chocolates, refrigerantes etc… Passei a me alimentar de 3 em 3 horas e evitar jejum prolongado, tomar muita água e fazer pelo menos 2 horas de atividades diária. Com isso consegui ter qualidade no sono sem necessitar de medicamento diário para dormir, ter muita disposição. Hoje em dia o único medicamento que uso é o Lyrica e raramente tenho um episódio de dor.

Eu não acreditava que pudesse mais viver sem dor, as pessoas precisam se conscientizar que tudo está relacionado com o que comemos e com o modo em que vivemos, enquanto fui sedentária e consumia alimentos de qualquer natureza sem me preocupar com qualidade, quantidade e horários fiquei com muita dor e cada vez mais indisposta e com sono ruim.

5) Como está agora?

Posso dizer que estou ótima, após 6 meses de mudança de hábitos e atividade física constante, minha vida mudou. Tenho consciência que a mudança deve ser permanente, não adianta fazer um tempo e depois parar. Mas quem vai querer voltar a ter dor? Se posso viver sem dor e ter uma vida 100% saudável, vou mesmo me cuidar.

6) Então, é possível melhorar?

Posso afirmar que é possível melhorar, sou a prova disso, basta ter força de vontade, decidir mudar os hábitos alimentares e praticar atividade física, minha vida esta muito melhor tanto corpo como mente.

Genética e Dor Crônica

 

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As síndromes de dor crônica têm alta prevalência na população em geral, em todas as idades. Por que algumas pessoas possuem maior predisposição a desenvolvê-las? Cada vez mais acredita-se que existam causas genéticas para este fato. 

Um estudo publicado recentemente na Pain, a mais importante revista sobre dor no mundo, avaliou 8564 gêmeos com quadro de dor crônica (músculo-esquelética, dor pélvica crônica, enxaqueca e síndrome do intestino irritável) avaliando os fatores genéticos e ambientais subjacentes. A amostra foi predominantemente do sexo feminino (87,3%), com idade média de 54,7 anos. Entre os pares de gêmeos monozigóticos houve maior predominância de dor crônica com relação aos gêmeos dizigóticos, sugerindo um componente hereditário. Estes resultados falam a favor de evidências sobre fatores genéticos compartilhados, resultando em condições favoráveis à manifestação de dor crônica. Ainda não podemos esclarecer o mapeamento destes genes, mas acreditamos que no futuro poderemos chegar lá. Assim, continua a busca pelas variantes genéticas causadoras de síndromes dolorosas crônicas.