Dia Mundial da Doença de Parkinson

 

 

O dia 11 de abril é o dia Mundial da Doença de Parkinson… Há 200 anos o inglês James Parkinson publicou o primeiro artigo científico que descrevia a doença. Com sintomas incapacitantes, tais como tremor, lentificação e rigidez, a doença tem sido extensamente estudada. Um dos estudos mais recentes, que envolve o uso do antibiótico doxiciclina no tratamento da doença, foi desenvolvido por pesquisadores da USP de Ribeirão Preto. Dor crônica é um sintoma frequente. Segundo estudo publicado no Pain em 2009 por Beiske e colaboradores, 70% dos doentes têm dor osteomuscular, 40% dor distônica, 20% dor neuropática radicular e 10% dor neuropática central. Uma minoria de pacientes era adequadamente tratada para os sintomas dolorosos.

 

 

Dor crônica pós-cirúrgica

 

O ano de 2017 foi escolhido pela IASP para ser dedicado ao estudo da Dor pós-cirúrgica. A Dor pós-cirúrgica é um modelo ideal para se estudar os aspectos da dor aguda e sua transformação em dor crônica, uma vez que sabemos de antemão todos os fatores envolvidos em sua cronificação, e também analisar os aspectos de neuroplasticidade desenvolvido pelos pacientes que desenvolvem este tipo de dor.  A maioria dos pacientes que se submetem a uma cirurgia sem intercorrências vai se recuperar e retomar suas atividades diárias normais dentro de algumas semanas. No entanto, a dor pós-cirúrgica crônica se desenvolve em uma alarmante proporção de doentes.

A informação sensorial gerada durante a fase de lesão aguda é muito importante para o desenvolvimento posterior de dor crônica. Ao contrário de outras lesões, o ato cirúrgico apresenta um conjunto de circunstâncias em que o momento da ocorrência da lesão e da dor física subsequente são conhecidos antecipadamente. Isso fornece uma oportunidade, antes da cirurgia, de identificar os fatores de risco e fatores de proteção que predizem o curso da recuperação e prevenir a transformação em dor crônica. Algumas condições, tais como tipo de cirurgia (mastectomia, amputação, toracotomia), extensão da cirurgia (cirurgia aberta ou por vídeo), fatores psicossociais (tais como transtorno de ansiedade e transtorno depressivo) e fatores genéticos parecem conferir um maior risco de desenvolver dor crônica pós-cirúrgica. 

Dor neuropática iatrogênica é provavelmente a causa mais comum de dor pós-operatória a longo prazo. O papel dos fatores genéticos devem ser estudados, uma vez que apenas uma proporção de doentes com lesão nervosa, desenvolverá dor crônica. A genética da dor baseia-se em polimorfismos de genes humanos associados à dor crônica, rastreados a partir de estudos genéticos em modelos de roedores. Parece haver relação entre o gene acoplado à proteína G de canais de potássio (GIRK) KCNJ6 com a capacidade de determinar o grau de analgesia experimentada após a ativação de receptor opioide por opioides endógenos e exógenos. 

Dor aguda pós-operatória é seguida por dor crônica persistente em 10-50% dos indivíduos após cirurgias, tais como a reparação de hérnias, cirurgia torácica, amputações, cirurgia de revascularização miocárdica. Visto que os pacientes com aguda pós-operatória têm mais chance de desenvolver dor crônica persistente, além de desconforto e pior recuperação cirúrgica, a dor pós-operatória persistente representa um problema, em grande parte não reconhecido. 

Além disso, o efeito da terapia analgésica agressiva precoce para a dor pós-operatória deve ser abordado, uma vez que a intensidade da dor aguda pós-operatória está correlacionada com o risco de desenvolver um estado de dor persistente.

Katz J, Seltzer Z. Transition from acute to chronic postsurgical pain: risk factors and protective factors. Expert Rev Neurother. 2009; 9 (5): 723-44.

Althaus A, Arránz Becker O, Neugebauer E. Distinguishing between pain intensity and pain resolution: Using acute post-surgical pain trajectories to predict chronic post-surgical pain. Eur J Pain. 2013. doi: 10.1002/j.1532-2149.2013.00385.x.

Bruehl S, Denton JS, Lonergan D, et al. Associations Between KCNJ6 (GIRK2) Gene Polymorphisms and Pain-Related Phenotypes. Pain. 2013 Aug 27. doi: 10.1016/j.pain.2013.08.026.

Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006; 13; 367 (9522): 1618-25.

Sobre o XXX Congresso Brasileiro de Cefaleia

 

Aconteceu em Ribeirão Preto, de 13 a 15 de outubro, o XXX Congresso Brasileiro de Cefaleia. Inicialmente, houve um evento para leigos, no Auditório do Centro Universitário Barão de Mauá, no dia 11/10/16, onde especialistas em cefaleias responderam a diversas dúvidas sobre o tema.

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No dia 12/10/16, a “Caminhada Vencendo as Cefaleias” no Parque Carlos Raya em Ribeirão Preto.

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O Congresso teve convidados internacionais de peso, como Dr Alan Mark Rapoport e Dr Peter Goadsby com aulas muito importantes sobre o tema das cefaleias.

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Muito interessantes são as novas opções de tratamento por neuromodulação que temos disponíveis. Estimulação Magnética Transcraniana para tratamento da crise de Migrânea com aura, Estimulação Transcutânea do Nervo supra-orbital para tratamento preventivo e da crise na Migrânea, Estimulação do Gânglio esfeno-palatino para tratamento da Cefaleia em Salvas crônica refratária e Estimulação não invasiva do nervo vago para tratamento da Migrânea e Cefaleia em Salvas episódica, são algumas das opções atuais. E estas opções estão embasadas em estudos científicos de boa qualidade… Disponível no Brasil, uma nova opção é o Estimulador Transcutâneo do Nervo supra-orbital para tratamento preventivo e da crise na Migrânea. Vamos ver como estes tratamentos se mostram na prática clínica…

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Por fim, parabéns às minhas alunas, que ganharam o prêmio Eliova Zuckerman de melhor trabalho apresentado por aluno de graduação.

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Os 8 principais erros do paciente no tratamento para dor crônica

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1. Assumir uma postura passiva diante do tratamento. Estratégias de enfrentamento da doença (coping skills) são essenciais para o sucesso. O paciente deve focar nas possibilidades e não nas incapacidades: “ Eu não posso correr, mas posso fazer natação. Eu não consigo fazer aquela viagem, mas posso ir ao cinema…

2. Não ter expectativas realistas sobre os resultados. Um resultado de melhora parcial já é uma vitória. Não se deve esperar uma melhora de 100% para retomar a vida e suas atividades. Os pacientes que continuam exercendo atividade laborativa e social, apesar da dor, têm melhores resultados a longo prazo.

3. Medo de usar medicações. Os prejuízos físicos, emocionais e financeiros que a dor crônica causa são piores que o uso crônico de medicações.

4. Não aguardar o tempo e dose certos para uma medicação fazer efeito. A maioria dos moduladores de dor demora pelo menos um mês para começar a fazer efeito. Por outro lado, as medicações possuem doses-alvo a serem alcançadas. Isto leva algum tempo e ajustes que são personalizados para cada paciente.

5. Desistir de uma medicação por efeitos colaterais iniciais. Os efeitos colaterais iniciais tendem a desaparecer com o uso regular de uma medicação e seus benefícios demoram um tempo de uso para serem percebidos.

6. Não fazer atividade física. Os exercícios físicos inicialmente podem causar desconforto no paciente com dor crônica, mas com o tempo, ajudam a melhorar os sintomas continuamente.

7. Não mudar seus hábitos alimentares. Excesso de açucar, defumados, gorduras, bebidas alcóolicas e cafeína causam um estado “inflamatório crônico” que dificulta a melhora da dor.

8. Não aceitar ajuda psicológica. “Eu não tenho problema emocional, eu tenho dor”. Este é um engano… As vias límbicas, da emoção, estão intimamente ligadas ao controle de dor. Além disso, pacientes com dor crônica desenvolvem mais sintomas ansiosos e depressivos. O paciente que aceita ajuda psicológica, melhora suas estratégias de enfrentamento e tem mais sucesso em seu tratamento.

Oxitocina e modulação da Dor Crônica

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A oxitocina é um neuro-peptídeo sintetizado nos núcleos paraventricular e supra-óptico do hipotálamo e lançada para a circulação através da neuro-hipófise funcionando como um neuromodulador. São encontrados aglomerados de receptores de oxitocina no sistema límbico (amígdala), região relacionada com comportamentos sociais, além de glândulas mamárias e miométrio. Nos seres humanos, este hormônio é produzido na gravidez e durante o trabalho de parto, para estimular as contrações uterinas ou injetado sinteticamente para indução do trabalho de parto. A oxitocina também têm um papel importante na amamentação. A sucção do bebê estimula a liberação deste hormônio, fazendo o leite fluir com mais facilidade e atuando na relação emocional entre mãe e filho. Assim, a oxitocina é chamada de “hormônio do amor” pois está intimamente ligada à sensação de prazer e bem estar.

Em mamíferos não humanos, os receptores de oxitocina então distribuídos por várias regiões cerebrais associadas com o controle nervoso central do stress e ansiedade e, ainda, dos comportamentos sociais (incluindo, cuidados parentais, formação de laços, memória social e agressão a terceiros).

Além disso, estudos recentes têm relacionado a oxitocina ao controle de dor. A hipótese do uso da oxitocina no tratamento de dor crônica baseia-se em mecanismos de diminuição de sensibilização periférica, sensibilização central e estabilização de circuitos emocionais (límbicos).

O interessante é que a observação do efeito da oxitocina veio a partir da observação de mulheres grávidas e após o trabalho de parto e a diminuição de sintomas dolorosos durante a gravidez e no puerpério imediato.

Com efeito prático, algumas pesquisas têm utilizado a oxitocina sintética no tratamento de condições dolorosas crônicas, tais como dores miofasciais, fibromialgia e dor neuropática. Outros hormônios da gravidez, como a Relaxina, também estariam envolvidos no controle de dor crônica.

Referências:

1)Tracy LM, Georgious-Karistianis N, Gibson SJ, et al. Oxytocin and the modulation of pain experience: Implications for chronic pain management . Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2015. 55: 53–67

2) Goodin BR, Ness TJ, Robbins MT. Oxytocin – A Multifunctional Analgesic for Chronic Deep Tissue Pain. Curr Pharm Des. 2015. 21 (7): 906–913.

3) Bani D, Yue SK, Biagazzi M. Clinical profile of relaxin, a possible new drug for human use. Curr Drug Saf 2009. 4 (3): 238-49.

12o. Congresso Brasileiro de Dor

 

Aconteceu em Curitiba, entre os dias 30/09/15 e 03/10/15, o 12o. Congresso Brasileiro de Dor. Entre os assuntos mas discutidos, estava a importância dos exercícios físicos para o paciente com dor crônica. Uma Palestra Magna foi apresentada na manhã do dia 02/10/15 pela professora Kathleen Anne Sluka (EUA): “Does exercise increase or decrease pain? Underlying mechanisms and clinical implications.”

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Os dados apresentados foram muito interessantes… quando o paciente com dor crônica, sedentário, começa a realizar uma atividade física, há uma relativa piora de suas dores, por uma resposta ao trauma muscular. Após este período inicial, com a persistência na atividade física, os receptores moduladores de dor, a nível central e periférico, começam a ficar menos sensibilizados gradual e progressivamente… diminuindo a dor crônica!

Isto é o que observamos na prática diária!

E no último dia, a “Caminhada Pare a Dor”, no pátio do Expotrade Center em Curitiba.

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Outra publicação interessante para leitura dos pacientes, foi o livro da Doutora Fabíola Peixoto Minson, “Ufa! Chega de Dor”, com histórias reais de pacientes que venceram a sua dor. Leitura simples e elucidadativa!

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Exercícios físicos e Migrânea (Enxaqueca)

 

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Sabemos que uma abordagem multidimensional no manejo de doenças crônicas, tais como a migrânea, também inclui tratamentos não-farmacólogicos, como a prática de exercícios físicos. Entretanto, um estudo randomizado e controlado, comparando a prática de exercícios físicos ao tratamento medicamentoso, ainda não havia sido publicado. Este estudo abaixo, comparou pacientes com migrânea submetidos a exercícios físicos aeróbicos, por 40 minutos, 3 vezes por semana, com outro grupo submetido a terapia de relaxamento, e um terceiro grupo submetido ao tratamento com Topiramato (medicação muito utilizada no tratamento da migrânea). Houve uma melhora significativa das crises de dor no grupo que utilizou exercícios físicos, discretamente inferior ao grupo que utilizou topiramato. Assim, exercícios físicos regulares são uma opção cientificamente comprovada para o tratamento da migrânea, em pacientes que não desejam utilizar medicações, ou como terapêutica auxiliar naqueles que já utilizam um tratamento profilático. E os benefícios já seriam perceptíveis com  40 minutos de caminhada, 3 vezes por semana.

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Tratamento do Herpes Zoster

 

Estive na última semana dando uma aula sobre o Tratamento da infecção e das consequências do Herpes Zoster, no Congresso Paulista de Neurologia, que aconteceu no Hotel Jequitimar, no Guarujá, São Paulo. O assunto está em evidência no último mês, desde que a Sociedade Brasileira de Geriatria lançou uma campanha nacional de esclarecimento à população sobre o Herpes Zoster. Além disso, as últimas publicações do Clinical Update da IASP (International Association for the Study of Pain) também abordaram este tema.

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O Herpes Zoster (HZ) é uma infecção causada pela reativação do vírus Varicella-zoster em um Gânglio sensitivo do Sistema Nervoso, como Gânglio da raiz dorsal ou Gânglio sensitivo do trigêmio. Nos Estados Unidos a incidência anual é de 3-4 casos por 1000 pessoas, chegando a 11 casos por 1000 pessoas nas faixas etárias superiores a 50 anos de idade.

A Neuralgia pós-herpética (NPH) é a complicação crônica mais frequente da infecção pelo Herpes Zoster. É um tipo de dor neuropática causada como consequência do dano provocado ao nervo periférico durante a infecção. Outras complicações incluem meningoencefalite asséptica, paralisia facial periférica, perda auditiva, mielite transversa.

Os estudos de prevalência descrevem que até 50% dos pacientes com HZ referem alguma dor após 3 meses da infecção e 15% referem dor após 2 anos da infecção. Os principais fatores de risco para NPH são a idade avançada, gravidade das lesões e da dor na fase agudas, diabetes e imunossupressão.

Geralmente a infecção pelo zoster é detectada na pele, em forma de erupções vesiculares e crostosas, que acometem dermátomos específicos, embora possa haver o quadro de Zoster sine herpete, que é um zoster sem erupção cutânea. Assim, o diagnóstico é basicamente clínico, podendo ser usadas Imunofluorescência direta ou Polymerase-chain-reaction (PCR) nos casos duvidosos.

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A dor assume três características principais: dor espontânea em queimação, dor paroxística em choques, sensações desagradáveis como alodinia mecânica e hiperalgesia. A dor neuropática deve ser avaliada de acordo com os princípios gerais de avaliação de dor neuropática (características, localização, intensidade conforme escalas de dor, questionários de dor neuropática, tais como o DN4 e o LANSS, e também o Zoster Brief Pain Inventory). O exame clínico deve incluir a avaliação de áreas de hipoestesia ou disestesia desencadeadas por escovação e picada.

Com relação ao tratamento, dividimos em tratamento da infecção aguda e tratamento da dor crônica. Na infecção aguda, o tratamento com agentes anti-virais não diminui a incidência de neuralgia pós-herpética, mas está indicado nos casos de idade >50 anos, dor moderada a intensa, rash severo, envolvimento de face e complicações. Analgésicos como paracetamol, anti-inflamatórios, lidocaína tópica e oxicodona oral promovem analgesia em neuralgia herpética aguda. A Amitriptilina em baixas doses por 90 dias desde o início do herpes pode diminuir a incidência de neuralgia pós-herpética.

Na neuralgia pós herpética crônica, a terapia tópica com patches de 5% de lidocaína (sozinha ou associada a medicações orais) constitui opção de primeira linha para dor moderada. A capsaicina tópica a 0.075% é uma outra opção, com limitações pela irritação cutânea que causa. Para dor neuropática crônica intensa, utilizaremos medicações neuromoduladoras, tais como Pregabalina e Gabapentina e anti-depressivos tricíclicos, tais como Amitriptilina e Nortriptilina. Analgésicos como paracetamol e anti-inflamatórios têm pouca utilidade, e os opioides são opções de terceira linha, tais como Tramadol e Oxicodona. Bloqueios de nervos intercostais ou nervos periféricos também são opções de tratamento para os casos refratários.

Na ausência de vacinação, pessoas acima de 85 anos, possuem um risco de 50% de desenvolverem HZ. Assim, a vacinação é recomendada pelo Comitê Americano de Práticas de Imunização para pessoas acima de 60 anos de idade, com ou sem história de HZ. A vacina previne a NPH em 67% das pessoas com mais de 70 anos.